小切口全髋关节置换的手术体会

【摘要】  探讨小切口人工全髋关节置换手术的优缺点。［方法］比较32例37髋小切口人工全髋关节置换术与普通切口人工全髋关节置换术在切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症等方面的异同。［结果］小切口组平均切口长度为77 cm，普通切口组为115 cm（P<005）；小切口组平均手术时间为95 min，普通切口组为51 min(P<005)；小切口组术中平均出血量为380 ml，普通切口组为299 ml（P<005）；小切口组及普通切口组在术后引流量及住院时间方面无显著性差异（P>005）；小切口组1例术中出现大转子尖骨折、股骨颈截骨过多、髋臼内凸，1例因髋臼安放角度异常于术后第3 d出现髋关节脱位，行扩大切口调整髋臼假体角度后恢复正常；普通切口组术中、术后无1例出现并发症。 ［结论］与普通长度切口全髋关节置换手术相比，小切口手术在出血量、组织损伤程度、手术时间方面并无明显优势；由于切口小，术野受限，手术操作比较困难，易出现假体安装位置异常等问题。在熟练做好普通切口全髋置换手术、不增加手术损伤的前提下，可尽量减小手术切口长度，没有必要刻意追求小切口全髋置换手术。

【关键词】  小切口 关节成形术 髋置换 人工关节

    Minimal incision surgery for total hip replacement∥GUO Yuli,SHI Zhanjun, JING Zongsen,et al Department of Spine and Orthopaedics, Nanfang Hospital, Namfang Medical University, Guangzhou 510515, China

    Abstract ［Objective］To explore the advantages and disadvantages of minimal incision surgery(MIS) for total hip replacement ［Methods］Thirty-two patients (37  hips) who had undergone a MIS were compared with 32 patients (37hips) who had undergone conventional incision surgery with similar condictionsThe length of incision,operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage, hospitalized days and complications were observed ［Results］The average incision length was 77 cm for MIS group and 115 cm for conventional incision group (P<005)The average surgical time was 95 minutes for MIS group and 51 minutes for conventional incision group (P<005)The average intraoperative blood loss was 380ml for MIS group and 299ml for conventional incision group (P<005) There was no significant difference in postoperative drainage,hospitalized days between these two groups(P>005)In MIS group,greater trochanter fracture occured in 1 patient during operation Dislocation occurred in another patient with anterolateral approach 3 days postoperatively because of malposition of the cup, the cup was then adjusted to proper position by reoperation with extended incision lengthIn conventional incision group,no complication occured during or after operations［Conclusion］Total hip replacement with the incision length of 6~85 cm is a very demanding techniqueThere were no much advantages of MIS for total hip replacement concerning surgical time, blood loss or trauma compare with a conventional incision surgeryThe incision length for total hip replacement should not be stressedThe most important thing for total hip replacement is not the length of the incision and the length of incision should not be reduced at the price of more soft tissue injury

    Key words：minimal incision;athroplasty；hip replacement;hip prosthesis

    目前，小切口或微创全髋关节置换手术在全国各地大小医院遍地开花。截至2007年8月31日，输入“关节置换 小切口 髋关节”三个关键词可在互联网 简体中文 和 繁体中文 网页中搜索到约21 800项查询结果，输入“关节置换 微创 髋关节” 可搜索到约32 800项相符合的查询结果；在中国期刊网全文数据库中输入“小切口”和“髋关节置换”可以查到89篇相关文章，输入“微创”和“髋关节置换”可以查阅到77篇相关文章。可见小切口全髋关节置换术在现阶段备受推崇。对于小切口或微创人工关节置换手术，不同的作者有不同的体会，但多数作者认为小切口或微创人工关节置换手术是发展方向。本文就2004~2006年底本科完成的37个小切口全髋关节置换手术的体会进行总结，与学术界同仁进一步深入探讨小切口全髋关节置换的相关问题。

    1资料与方法

    11临床资料

    2004～2006年本院共完成小切口人工全髋关节置换手术32例37髋，男21例，女11例;年龄23～69岁，平均45岁，体重47～76 kg。其中20例25髋行髋关节外侧入路，12例12髋行前外侧入路。手术原因：股骨头无菌性坏死27例31髋，强直性脊柱炎1例2髋，原发性骨性关节炎1例1髋，股骨颈骨折3例3髋。对照组为同期本院完成的普通切口全髋关节置换术32例37髋，其原发疾病构成、年龄段构成与小切口组相似，但均采用髋关节外侧入路。所有手术由同一术者完成，术中所用假体均为非骨水泥型假体。

    12手术方法

    外侧入路小切口手术技术：患者麻醉后取平卧位，以大转子尖部为中心，上下方向切开皮肤、皮下共6～85 cm，于大转子前方剥离臀中肌的附丽点，向上牵开臀中肌，于臀中肌和阔筋膜张肌之间显露髋关节囊，清除前方髋关节囊，锯断股骨颈，取出股骨头，若股骨头取出困难则将股骨头劈开逐块取出。进一步清理后方的关节囊，显露髋臼。髋臼锉依次清理髋臼软骨面直至软骨下骨床均匀渗血，安置髋臼罩及髋臼内衬。屈膝、内收、外旋髋关节，切口内显露股骨颈残端并锉髓安装假体柄及假体头。复位关节。放置引流管并逐层缝合伤口。

    前外侧入路小切口手术技术，即臀中肌-阔筋膜张肌间隙入路：患者侧卧位，以大转子前缘臀中肌附丽部下缘为起点，向髂前上棘方向切开皮肤、皮下共6～85 cm，将切口下的臀中肌与阔筋膜张肌分别向上下牵开，于两个肌间隙内显露髋关节囊前方。髋臼侧手术同外侧入路。股骨侧手术：髋臼安装完毕，将患侧髋关节后伸、外旋、内收，使得股骨颈残端自切口内显露出来，锉髓并安装假体柄及假体头。其它处理同外侧入路手术技术。

    普通切口手术技术与外侧入路小切口手术技术相似，不同之处在于切口长度为10～14 cm。

    13术后处理

    各组均术后48 h内停用抗生素，拔除引流管并练习无限制负重行走。年龄大于40岁者术后使用低分子肝素7～10 d。

    2结果

    21小切口组

    术中6～85 cm的手术切口均可以完成手术，平均77 cm；手术时间为75～105 min，平均95 min；术中出血300～750 ml，平均380 ml；术后引流量为370～820 ml，平均520 ml。术后第2 d均可负重练习行走，平均住院9 d。1例术中出现大转子尖骨折、股骨颈截骨过多、髋臼内凸（图1），1例前外侧入路患者因髋臼安放角度异常于术后第3 d出现关节脱位，行扩大切口调整髋臼假体角度后恢复正常（图2）。无其他影响手术效果的假体位置异常。图1小切口组患者，女，72岁。术前诊断为左髋关节先天性发育不良（1a）。经外侧入路行小切口全髋关节置换术，术后第4 d拍片示大转子尖骨折、股骨颈截骨过多、髋臼内凸（1b）

    图2小切口组患者，男，35岁，术前诊断为左侧股骨头无菌性坏死（2a）。经前外侧入路行小切口全髋关节置换术，术后第3 d拍片示髋臼假体前倾角、外展角偏大，左髋关节脱位（2b）。行扩大切口调整髋臼假体角度后恢复正常（2c）22普通切口组

    切口长度为10～14 cm，平均115 cm；手术时间为45～70 min，平均51 min，术中出血量为200～550 ml，平均299 ml；术后引流量为250～750 ml，平均503 ml；术后第2 d开始负重行走，平均住院10 d。术中、术后无1例出现骨折、脱位等并发症。

    小切口组与普通切口组在手术时间、切口长度及术中出血量方面存在显著性差异（P<005）；两组在术后引流量及住院时间方面无显著性差异（P>005）(表1)。表1小切口组与普通切口组比较

　　3讨论

    31小切口的定义

    对于全髋关节置换手术来讲，多大的切口属于小切口目前没有权威的定论。2006年中华医学会骨科分会关节外科学组曾于上海讨论小切口微创人工关节置换手术的问题，讨论会把10～12 cm长的切口定义为小切口。如果10～12 cm长的切口属于小切口，则本院90％的全髋关节置换手术属于小切口手术。

    32小切口人工髋关节置换的优缺点

    通过32例37个人工全髋关节置换手术后，作者体会到小切口手术最大的优点是患者对手术容易满意，认为术者通过6～85 cm的切口即可完成手术是手术技术高的表现，增加了手术的神秘感。

    一些作者〔1、2〕称小切口手术可以缩短手术时间，对此作者有保留意见。一般认为，完成小切口手术有一个较长的学习曲线，也即需要通过数十例的手术经验才能较好地完成小切口全髋关节置换手术，即使如此，仍有相当部分作者报告小切口的手术较普通切口的手术时间长。小切口术中，由于切口小，为了看清切口内部情况需要将切口作为浮动窗口来回牵拉软组织，软组织的牵拉、切口位置的调整势必要增加软组织的牵拉损伤并增加手术时间。如果认为小切口会缩短手术时间，那么节省的时间只能来自软组织的缝合，其他步骤只能增加手术时间。经验告诉我们，即便是普通切口较小切口的长度长一倍，缝合切口的时间差异也不会太大。作者完成的37个关节置换手术平均用时为95 min，即便是完成几十例小切口手术后，手术时间仍在75 min以上，况且作者做小切口关节置换手术所选择的患者均是肌肉相对不发达、皮下脂肪组织较薄、无骨质疏松、关节发育无畸形因而手术相对容易的患者，而作者完成一个10～14 cm长切口的普通切口全髋置换手术，一般时间在45～60 min之间，只有难度较大的手术其手术时间才会超过60 min。

    有作者〔3〕认为小切口关节置换手术对软组织的损伤小，对此本文作者也存有保留意见。如上所述，由于切口小，为了看清切口内部情况需要将切口作为浮动窗口来回牵拉软组织，软组织的牵拉、切口位置的调整势必要增加软组织的牵拉损伤。增加3～5 cm的切口长度会明显减少软组织的牵拉。手术中作者观察到，极度牵拉软组织不但容易造成皮肤的挫伤，甚至可以造成肌肉纤维的断裂。于肌肉附丽点剥离的臀中肌较容易缝合固定，而因为牵拉造成的臀中肌肌肉纤维断裂则难于缝合。

    小切口髋关节置换手术中出血少于常规切口吗?多篇报道〔2、4、5〕统计结果显示，小切口全髋置换手术出血量少于常规切口，但作者的临床观察显示，小切口手术的出血量多于常规切口。作者观察到，非骨水泥全髋人工关节置换手术的出血主要来自于骨床的渗血，由于术中多使用电刀电凝止血，软组织的出血相对较少，是次要的出血来源。减少手术时间，尤其是减少对髋臼和股骨骨床的操作时间，可以明显减少出血量。如果整个手术的操作时间没有缩短，没有理由可以认为小切口非骨水泥全髋关节置换手术的出血量会比常规手术切口少。

    术中操作失误是小切口手术的常见问题。常见的失误是假体安装位置不准确，究其原因是因为手术显露不够充分，影响了术者对切口内各种结构的观察和方位的判断。Woolson等〔6〕就曾报道小切口髋关节置换手术假体位置安装错误的几率明显大于普通切口手术。本组病例中虽然只有1例患者因为髋臼假体安装角度异常而导致重新手术调整髋臼角度（图2），但37个关节中有8个髋臼假体位置不尽人意（图1）。另外，由于手术显露不充分，术中还可能出现以下问题：股骨头取出困难，多数情况下需要将股骨头切碎后才能取出；植入髋臼假体时容易有软组织被挤压在假体与骨床之间；由于切口周围软组织阻碍容易造成假体复位困难。

    小切口全髋人工关节置换手术专用器械对手术操作的帮助：多家公司推出了小切口手术专用器械，在使用这些小切口专用器械的时候作者体会到，这些器械本身已经太大，难以在切口内发挥作用，不适合小切口全髋关节置换手术（图3）。有些器械虽然是为小切口手术设计，但同时也会增加手术的失误。图3小切口组患者，男，切口长度约6 cm。相对于切口长度而言，小切口手术专用拉钩太大，很难进入切口内作为临床医生，是选择小切口行人工关节置换手术还是采用普通切口手术？作者认为，在熟练做好普通长度切口全髋置换手术、不增加手术损伤的前提下，可尽量减小手术切口长度，没有必要刻意追求全髋关节置换手术中切口的大小。不应该过分强调切口的长度是多少，因为切口的长度从来都不是而且永远也不会是全髋关节置换手术的关键问题，不能以增加软组织创伤为代价来减小切口的长度。

【参考文献】
  〔1〕Wright JM,Crockett HC, Delgado S,et al Miniincision for total hip arthroplasty: a prospective,controlled investigation with 5year followup evaluation［J］J Arthroplasty, 2004,5:538-545

〔2〕Wenz JF,Gurkan I,Jibodh SR Miniincision total hip arthroplasty: a comparative assessment of perioperative outcomes［J］Orthopedics, 2002 ,10:1031-1043

〔3〕Berger RAMiniincision total hip replacement using an anterolateral approach:technique and results［J］Orthop Clin North Am,2004 ,2:143-151

〔4〕郭传友,段以祥,于珂,等小切口人工全髋关节置换术［J］中国矫形外科杂志,2004,14：1063-1065

〔5〕Chimento GF, Pavone V, Sharrock N,et al Minimally invasive total hip arthroplasty: a prospective randomized study［J］ J Arthroplasty, 2005,2:139-144

〔6〕Woolson ST, Mow CS, Syquia JF, et alComparison of primary total hip replacements performed with a standard incision or a miniincision［J］ J Bone and Joint Surg (Am),2004,7:1353-1358

作者单位：南方医科大学南方医院脊柱骨病外科，广州510515