儿童Monteggia′s骨折的治疗选择

【摘要】  ［目的］探讨儿童Monteggia′s骨折的治疗方法及效果。［方法］本组患儿66例，男47例，女19例，其中新鲜骨折61例，陈旧性骨折5例。按Bado分型：Ⅰ型46例，Ⅱ型4例，Ⅲ型15例，Ⅳ型1例。采用非手术和手术治疗方法，对患儿进行针对性的个体化治疗。非手术治疗行手法复位、石膏固定，手术治疗则是在手法复位成功后，分别采用单针固定尺骨或肱桡关节、双针固定尺骨和肱桡关节，再行石膏固定，手术中均未修复或重建环状韧带。［结果］66例患儿在门诊获得6个月～5年的随访，参照李汉民等制定的评定标准，非手术组的优良率为95.7%，手术组的优良率为84.2%。未发生骨化性肌炎、骨间背侧神经损伤、尺桡骨骨性连接、尺骨骨不连、迟发性桡骨小头脱位等并发症，合并神经损伤的患儿术后2～4个月均完全恢复。［结论］儿童Monteggia′s骨折的治疗效果优良，治疗的关键在于应争取在急诊下复位，并根据骨折类型及肱桡关节的复位情况，采用针对性的内固定措施以防止骨折移位及再脱位的发生，防止漏诊。

【关键词】  儿童； Monteggia′s骨折； 治疗

    Choice for the treatment of Monteggia′s fracture in children∥SUN Ke,TANG Shengping,XU Jianglong,et al.Department of Pediatric Surgery,Shenzhen Children's  Hospital,Shenzhen 518026,China

    Abstract：［Objective］To discuss the clinical results and treatments of the Monteggia's fracture in children.［Method］Total of 66 patients including 61 fresh and 5 old fractures were reviewed.There were 47 males and 19 females.According to the Bado classification system: 46 of type Ⅰ,4 of type Ⅱ,15 of type Ⅲ,1 of type Ⅳ,all patients received conservative or operatire treatment.The conservatively treated patients received manipulation and plaster immobilization.In the operative group,the patients were fixed with single or/and double Kirschner's wires after reduction of the radiohumeral joints or/and fractured ulna.Neither reparation nor reconstruction was needed.［Result］All patients were available at the final follow up with 0.5～5 years.According to the Li Hanmin's scoring system for the motion function in children:  excellent and good rate was 95.7% in conservative group and 84.2% in operative group.There was no complication such as myositis ossificans,synostosis of radius and ulna,ulna nonunion,radial head dislocation and profundus radial nerve injury.The cases of nerve injury were complete recovered after operation two or four months later.［Conclusion］The clinical results of the Monteggia's fracture in children was very good with immediate reduction and internal fixation in proper cases,a good overall therapeutic outcome can be expected in children with Monteggia's fracture.It is very important to prevent missed diagnosis.

    Key words：children;  Monteggia's fracture;  treatment

     儿童Monteggia′s骨折的分型较多，容易发生漏诊误诊而引起不良后果，并且治疗方法各有不同，本院从2001～2006年收治本病66例，采取针对性的个体化治疗措施，取得满意的疗效。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组66例患儿，其中男47例，女19例；年龄11个月～10岁，平均5.5岁。就诊时间：伤后1 d内就诊57例，1 d～1周就诊2例，1～3周就诊2例，3周～3个月就诊5例，5例均为外院初诊时漏诊，后转入本院治疗。合并桡神经损伤8例，正中神经损伤1例，合并肱骨髁上骨折1例。按Bado分型：Ⅰ型46例，占69.7%；Ⅱ型4例，占6.1%；Ⅲ型15例，占22.7%；Ⅳ型1例，占1.5%。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  非手术组  47例，均为受伤1周内的新鲜骨折，在麻醉下施行手法复位成功后，行石膏外固定。术后3周内每周复查X线片，以了解骨折是否发生石膏内移位，术后4～6周拆除石膏进行功能锻炼。

    1.2.2  手术组  共19例，包括新鲜骨折14例，陈旧性骨折5例。(1)单针固定尺骨组：9例，其中有3例行手法复位肱桡关节成功后，经皮穿针固定尺骨，石膏外固定；另6例则行切开复位尺骨并以克氏针固定后，手法复位肱桡关节成功，行石膏外固定。(2)单针固定肱桡关节组：5例，其中2例行手法复位肱桡关节成功后，经皮穿针固定肱桡关节，石膏外固定；另3例则切开肱桡关节，复位后以克氏针固定，石膏外固定，术中未修复环状韧带。(3)双针固定组：5例，均为3周以上的陈旧性孟氏骨折，复位肱桡关节后，分别以克氏针固定肱桡关节和尺骨截骨处，术中也未重建环状韧带。术后每1～2周复查X线片，4～6周拔除克氏针并继续以石膏固定2周后，拆除石膏进行功能锻炼。

    1.3  随访结果

    本组66例患儿均获得门诊随访，随访时间6个月～5年，平均1.5年。参照李汉民等制定的评定标准，对患儿术后肢体功能进行评定。非手术组：优36例，良9例，一般2例，优良率95.7%。手术组：(1)单针固定尺骨组：优6例，良2例，一般1例；(2)单针固定肱桡关节组：优3例，良1例，一般1例；(3)双针固定组：优2例，良2例，一般1例。手术组的优良率为84.2%。未发生骨化性肌炎及骨间背侧神经损伤，无尺桡骨骨性连接、尺骨骨不连、迟发性桡骨小头脱位等并发症，入院时合并神经损伤的患儿，术后2～4个月均完全恢复。

    典型病例：

    患儿，女，2岁8个月，因“左上肢外伤后肿痛5 h”入院，诊断为“左侧孟氏骨折”，入院后行左孟氏骨折手法复位肱桡关节经皮克氏针内固定尺骨断端及石膏外固定术，术后复查X线片恢复满意，随访患儿肢体功能评定为优（图1～8），未出现骨间背侧神经损伤等并发症。

    图1-2  术前正侧位X线片  图3-4  术后第1 d X线片  图5-6  术后6周拆除石膏后正侧位X线片  图7-8  术后6个月随访患肢肘关节伸屈功能照片

    2  讨  论

    2.1  儿童Monteggia′s骨折的发生率

    儿童Monteggia′s骨折原指尺骨上1/3骨折合并桡骨头前脱位的一种联合损伤，但随着临床研究的深入，目前许多学者已经将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折也列入其中。毛宾尧等［1］对6883例大宗病例统计分析表明：Monteggia′s骨折占肘部损伤中的13.05%，占尺骨近端骨折中的49.71%，由此可见，儿童Monteggia′s骨折的实际发生率并不低。丁盛等［2］认为儿童尺骨上段骨折时，均应考虑到Monteggia′s骨折的可能。作者也赞同对尺骨近端骨折患儿的治疗应遵循Monteggia′s骨折的处治原则。

    2.2  儿童Monteggia′s骨折的病理机制及预防

    儿童Monteggia′s骨折在伤后1～2年内，通常仅有肘关节屈曲和前臂旋后功能会稍受影响。由于前臂旋转活动时是以尺骨轴线为中心、桡骨轴线为半径（尤其是尺桡远侧关节），由肱桡关节和尺桡远、近侧关节共同作用，在骨间肌、旋前圆肌及旋后肌参与下完成的，随着时间的延长，骨骼发育不均衡就会表现出来［3］。杨运平等［4］研究表明桡骨头在肘关节伸直位时能传导施加应力的55%，因此只有将桡骨小头复位，恢复尺、桡骨及肘关节的正常解剖形态，使桡骨小头、肱骨小头得到应力刺激和塑形，尺桡骨的发育才会同步进行［5］；否则将导致肘关节生物力学方面的改变，肱尺关节载荷紊乱及纵轴失稳引起远期并发症包括肘外翻、迟发性尺神经炎、下尺桡关节脱位等，而致肘、腕关节和前臂功能的异常。

    及时准确的诊断对于儿童Monteggia′s骨折的治疗至关重要。作者认为防止出现漏诊的关键在于提高对此病的认识程度、仔细全面的查体、标准投照的X线片以及熟练掌握儿童肘部骨骺的出现规律。

    2.3  儿童Monteggia′s骨折的治疗选择

    儿童Monteggia′s骨折的分型较多，治疗方法各家不一。马松立等［6］认为恢复肱桡关节正常关系后，通过固定尺骨骨折，就可以达到防止移位、桡骨头再脱位的目的；张成进等［7］却主张同时固定肱桡关节和尺骨，以避免因单纯固定尺骨而导致桡骨头的再脱位，但其总的治疗原则是非常明确的，即：矫正尺骨畸形以及维持桡骨头的复位稳定，以恢复肘关节及前臂功能，前者是后者复位及保持稳定的关键。本组资料表明对于新鲜儿童Monteggia′s骨折，争取第一时间在急诊下手法复位，成功率极高，再行石膏固定，就能取得满意的疗效，李明等［8］的研究结果也相同。由于发现在复位3周内，尺骨近端骨折经常略向后、外方移位，虽未影响功能以及导致桡骨小头再脱位，却稍影响愈后外观，因此后期作者多采用单针尺骨固定的方法，简单易行，效果满意。因为桡骨头的切除将导致慢性肘关节不稳、肘关节复发性脱位、运动范围减小、骨关节炎、异位骨化及远端尺桡关节不稳等一系列问题，因此对于陈旧性Monteggia′s骨折，尽早手术是避免切除桡骨头的关键。作者采用切开复位肱桡关节后，分别以克氏针固定肱桡关节和尺骨截骨处，术中也未重建环状韧带，愈后良好，这与陆裕朴等［5］的经验相似。

    骨间背侧神经绕经桡骨小头前外侧进入旋后肌处，经Frohse腱膜弓贯通该肌至前臂背侧，桡骨小头脱位后对该神经的牵拉或周围组织肿胀导致该腱膜弓紧张，对该神经产生卡压致损伤。本组合并桡神经损伤的8例患儿，均未行神经探查，术后2～4个月功能完全恢复。

【参考文献】
  ［1］ 毛宾尧,应忠追,胡裕桐.6883例肘部损伤和疾患的临床分析［J］.中国矫形外科杂志,2000,3:249-251.

［2］ 丁盛,王松克,林立,等.98例儿童孟氏骨折诊治的临床分析［J］.实用骨科杂志,2006,2:157-158.

［3］ Edmonson AS,Crenshaw AH.Campell's operative orthopedics［M］.London:The C.V.Mosby company,1997,532.

［4］ 杨运平,徐达传,甄明生,等.桡骨头的应力传导作用临床意义［J］.中华骨科杂志,2001,21:84-86.

［5］ 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学［M］.第3版.北京:人民军医出版社,2003，450-462.

［6］ 马松立,曲家富,左玉明,等.小儿孟氏骨折脱位扣眼畸形的病理认识及环状韧带重建术的探讨［J］.中华小儿外科杂志,2001,22:79-81.

［7］ 张成进,张树明,王增涛,等.小儿孟氏骨折的修复与重建［J］.中国修复与重建外科杂志,1995,9:7-8.

［8］ 李 明,张德文,刘正全,等.儿童孟氏骨折的治疗［J］.中华骨科杂志,2004,6:342-345.

作者单位：（深圳市儿童医院骨科， 518026）