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【摘要】 ［目的］通过比较不同临床结果下前交叉韧带重建术骨隧道止点位置的差异，探讨理想骨隧道的影像学位置。［方法］选择55例关节镜下前交叉韧带重建术病例，对过伸位X线侧位片测量并分别计算股骨、胫骨止点及Blumensaat线的胫骨平台投影点相对位置。根据临床结果不同分两组对上述资料分析影像表现差别。［结果］股骨侧止点位置在不同临床结果的两组间有显著性差异，胫骨止点位置和Blumensaat线投影点位置组间无差异性。胫骨止点均位于Blumensaat线投影点之后。［结论］股骨侧止点位置偏前临床效果较差，大致位于Blumensaat线距股骨外侧髁前缘交点的65%～69%之间。胫骨侧止点在伸直位Blumensaat线胫骨投影点之后，大致位于胫骨平台前后直径距前缘38%～41%之间。术前进行患膝关节的过伸位X线片检查，并测量Blumensaat线的胫骨投影位置，有助于为术前胫骨止点定位提供参考。
【关键词】 前交叉韧带； 重建； 关节镜； 止点
Clinical study on position of the bone tunnels for anterior cruciate ligament reconstruction∥HAN Xiaopeng,JI Binping.Department of Orthopedics,General Hospital of Jincheng Mine Group Co.Ltd,Shanxi Jincheng,048006,China
Abstract：［Objective］To detect the optimal tunnel insertion of arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) through comparing with the different clinical outcomes.［Method］Fiftyfive lateral plane roentgenograms of the extended knee of arthroscopic reconstruction of the ACL were measured.The femoral tunnel position,the tibial tunnel position and the position of the tibial intersection of Blumensaat's line were confirmed by percentage.The tunnel position on the different clinical outcome was analyzed statistically.［Result］There was significant difference (P<0.05) in femoral attachments of ACL when compared with the different clinical outcome groups.There were no differences (P>0.05) in tibial attachments and the position of the tibial intersection of Blumensaat's line between these two groups.The study showed that the position of tibial tunnel was behind the position of the tibial intersection of Blumensaat's line.［Conclusion］An excessively anterior femoral tunnel placement will lead to a decline in the clinical result.The better femoral attachment was located on 65%～69% from the anterior end of the Blumensaat's line.The position of tibial tunnel was behind the position of the tibial intersection of Blumensaat's line,and was situated on average the front 38%～41% of the tibial plateau.The roentgenograms of the extended knee of preoperation is considered help to locate the tibial tunnel.
Key words：anterior cruciate ligament; reconstruction; arthroscopy; attachment
随着对前交叉韧带 (anterior cruciate ligament，ACL) 损伤的关节镜下重建技术研究的深入，目前许多学者认为，早期一直争论的移植物选择和固定方式已不再是影响ACL重建手术结果的主要因素，手术技术可能更为重要，这其中骨隧道止点的准确定位尤为关键。关于理想止点的定位，已经有许多不同的术中定位参考方式，但多数为离体标本或模型研究。本研究对1组ACL重建术患者进行随访，对术后膝关节伸直位X线片进行隧道止点的测量，分析不同临床结果下骨隧道止点位置的差异，探讨理想骨隧道的影像学位置以期指导临床术前术中准确定位。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2004年3月～2006年10月由同一组医师完成的ACL重建手术病例。随访资料及影像学资料完整者共55例，其中男34例，女21例。年龄16～51岁，平均30.3岁。左侧33例，右侧22例。手术距离受伤时间6 d～13年，平均400 d。合并内侧半月板损伤12例，外侧半月板损伤20例，其中双侧半月板损伤8例，合并内侧副韧带损伤8例。术前按照Lysholm评分和Tegner运动评级进行膝关节功能评定。
1.2 治疗经过
所有病例均在关节镜下以两侧带骨块的自体中1/3髌腱移植，干涉螺钉固定方式完成手术。对合并的半月板和内侧副韧带损伤进行相应处理。术后常规放置引流。
患者按照统一的术后康复方案和管理程序进行指导。使用可调角度的支具固定于伸直位，术后次日开始直腿抬高肌力练习，拔除引流后进行活动度训练。佩戴支具6周，期间患肢不负重。12～16周后允许进行慢跑活动，6个月后允许进行体育活动。
1.3 术后随访及影像学测量
55例分别获得10月～3年的随访，平均1年8个月。按照Lysholm评分和Tegner运动评级进行膝关节功能评定。
术后及随访时复查膝关节过伸位X线正侧位片。在侧位片上以移植物股骨端骨块在髁间窝处影像的中心点作为股骨隧道止点，胫骨骨道的中心作为胫骨止点。因考虑X线片放大率不同，以百分比表示两侧止点的位置。
测量指标（图1）：(1)股骨髁间窝顶线（Blumensaat's line）与股骨外侧髁前后缘交点AB作为Blumensaat线长度；(2)侧位片胫骨关节面与胫骨平台前后缘交点之间长度CD为胫骨平台前后方长度；(3)AE为移植物股骨止点E到Blumensaat线与股骨外侧髁前缘交点A的距离；(4)CF为移植物胫骨止点F到胫骨平台前缘C的距离；(5)CG为Blumensaat线的延长线在胫骨平台投影点G到胫骨平台前缘C的距离。
股骨止点位置=AE/AB×100%，表示股骨止点在Blumensaat线所处的相对位置。
胫骨止点位置=CF/CD×100%，表示胫骨止点在胫骨平台前后方的相对位置。
Blumensaat线的胫骨平台投影点位置=CG/CD×100%，表示Blumensaat线的延长线在胫骨平台前后方所处的相对位置。
图1 X线片测量标准示意图
股骨髁间窝顶线与股骨外侧髁前后缘交点AB的长度为Blumensaat线长度。胫骨关节面的标志线与胫骨结节前缘交点C和与胫骨平台后缘交点D之间长度CD为胫骨平台前后方长度。E点为移植物股骨止点； F为移植物胫骨止点；G为Blumensaat线AB的延长线在胫骨平台CD的投影点。股骨止点位置=AE/AB×100%，表示股骨止点在Blumensaat线所处的相对位置。胫骨止点位置=CF/CD×100%，表示胫骨止点在胫骨平台前后方的相对位置。Blumensaat线的胫骨平台投影点位置=CG/CD×100%，表示Blumensaat线的延长线在胫骨平台前后方所处的相对位置。
全部影像学测量工作由不参与手术且不知道患者情况的2名医师完成，取其平均值为最后数据。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件进行数据处理。根据Lysholm评分分级办法，将随访时Lysholm评分≥80分的病例作为优良组，<80分为不满意组，分别对术后股骨和胫骨隧道止点的影像学位置和Blumensaat线胫骨投影点位置进行单因素方差分析。
2 结 果
55例患者术前Lysholm评分20～70分，平均41.98±13.97分。Tegner分级0～3级，平均（1.85±0.83）级。术后Lysholm评分61～99分，平均（82.31±9.74）分。Tegner分级2～6级，平均（4.27±1.08）级。手术后Lysholm评分平均提高（41.05±13.83）分，Tegner分级平均提高（2.56±1.37）级，对上述数据的配对t检验，P＜0.01。
影像学资料中，股骨止点相对位置位于Blumensaat线上距该线与股骨外侧髁前缘的47.36%～83.55%，平均65.73%±6.86%；胫骨止点位置位于胫骨前后方关节面上距胫骨平台前缘的25.78%～48.40%，平均39.77%±5.11%；Blumensaat线胫骨投影点相对位置位于距胫骨平台前缘的14.26%～29.78%，平均22.37%±3.81%。根据临床结果不同分组对上述数据进行单因素方差分析。结果分别见表1～3。表1 不同临床结果的股骨止点位置比较表2 不同临床结果的胫骨止点位置比较表3 不同临床结果的Blumensaat线投影点位置比较
统计学结果显示，股骨侧止点位置两组间有显著性差异（P＜0.05），而胫骨侧止点位置和Blumensaat线投影点位置组间无差异性（P＞0.05）。比较胫骨止点相对位置与伸直位Blumensaat线的胫骨投影点位置，可以发现前者均大于后者，显示胫骨止点均位于Blumensaat线投影点位置之后，两者差值平均为17.41%±6.38%。优良组股骨侧止点位置的95%可信区间为65.26%～69.44%。
3 讨 论
3.1 股骨止点位置对临床效果影响分析
在膝关节活动过程中，ACL的不同纤维束交替处于紧张状态，而整体保持了恒定的张力，这样在正常活动范围可以始终维持关节的稳定和表面正常负荷。从这个生理特点出发，提出了ACL的等距特性，即膝关节伸屈范围内胫骨、股骨止点之间距离保持等长。此后等距重建成为ACL重建手术的核心。研究显示［1、2］，股骨止点位置对移植韧带的等距特性影响更大，因此股骨等距点的确定是等长重建的关键。
本组的研究结果表明，不同临床结果的股骨止点位置有显著性差异，显示股骨止点位置对术后膝关节功能有明显影响。不当的股骨定位会破坏重建韧带的等距特性，使移植物在膝关节活动时产生异常应力，造成韧带的增长或缩短，最终使移植物松弛，关节不稳定或关节活动度受限。根据本组测量和统计分析结果，临床疗效优良的患者股骨止点在Blumensaat线上距该线前缘的相对位置的百分比较疗效较差者为大，提示股骨止点位置偏股骨髁间窝顶后方是更好的定位点，这个定位点大致位于Blumensaat线前方的65%～69%范围之内，而止点位置偏前则效果不佳。这个结果与其他文献报道相似（Behrend［3］，71%；郭林［4］，78.1%±1.0%），而位于Blumensaat线的60%之前均不是理想定位。
股骨等距点的确定已有许多模拟的离体标本研究，但仍有不同意见。早期的研究认为，当上止点位于正常ACL股骨止点中心时，ACL的替代物有等距性。Zavras［１］则认为股骨附着点的等距区位于正常ACL股骨止点的后上方，Blumensaat线后方终点靠近“过顶部”处。徐卿荣［２］的研究显示股骨韧带附着区后点和下点是理想的等距重建位点。目前普遍认为，股骨的等距点并非具体位点而是一个区域，在此区域内重建韧带即可保持相对的等长特性。本组研究也显示股骨止点一定范围的变化，其临床结果均可接受。
实际操作中，镜下对ACL正常股骨附着点位置观察有一定困难，准确定位有赖于对髁间窝的仔细观察和识别。在屈膝90°时，使用探钩触诊髁间窝后方过顶沟，注意不要将髁间窝外侧与顶部之间的骨嵴误为过顶部而使股骨定位点前置。在过顶位前方约6～7 mm处，ACL股骨附着区后方进行骨隧道定位制作骨隧道，可保留足够的隧道后壁骨皮质。固定时螺钉置于骨片前方可避免移植物前移。
3.2 胫骨止点位置对临床效果影响分析
胫骨止点位置是预防移植物的髁间窝撞击和后交叉韧带撞击的主要因素，也是单切口经胫骨骨道进行股骨止点定位的基础［５］。正常的ACL胫骨端呈扇形扩大，其直径约为韧带体部3.5倍。在ACL重建手术中，常规的移植物均为上下等宽，不可能复制正常ACL胫骨止点形态，而且受移植物直径较小的影响，实际胫骨端隧道仅占正常止点的一小部分，这使得胫骨端止点定位存在各种变化的可能。早期医生选择偏前内侧定位，后来已经认识到，胫骨止点位置偏前，将使移植物在膝关节完全伸直时前方纤维撞击髁间窝顶，即髁间窝撞击，这将可能使关节伸直受限，移植物磨损，前向松弛度增加和前膝痛等［5］，最终导致手术失败主。目前倾向在正常ACL胫骨止点中心或偏后的位置定位，但过于偏后的止点会使移植物伸直时张力增加和撞击后交叉韧带［５］。因此，在等长原则基础上，在解剖位进行胫骨端止点定位并避免髁间窝撞击对手术效果有重要意义。
本组病例研究结果不同临床效果的胫骨定位点位置无显著性差异。总体上位于胫骨平台前后方直径距前缘的38%～41%范围之内，这个结果同其他研究结果的文献报道相近(Behrend［3］，43%；郭林［４］，43.9%±1.7%)。这表明由于本组术者已注意到胫骨定位对临床效果的影响，同时技术成熟稳定，从而消除了胫骨止点变异产生的临床结果差异。
如前所述，胫骨止点的准确定位可以防止膝关节伸直时移植物的髁间窝撞击，因此膝关节过伸的侧位X线片上标志髁间窝顶的Blumensaat线在胫骨平台投影位置对观察胫骨止点有重要意义。本组进行的测量显示，全部病例的胫骨止点位置均位于其Blumensaat线的投影位置之后，这个位置可以避免移植物严重撞击的发生。部分病例随访时的MRI也证实了这一点，因此本组病例未出现因胫骨止点位置差异而导致的临床结果不同。Blumensaat线的胫骨投影位置在人群中存在一定变异（本组测量值14.26%～29.78%），这种变异主要有2个因素造成：(1)如果患者存在屈膝挛缩则投影点偏前甚至超过胫骨平台前缘，而患者有全身性韧带松弛或关节后侧结构损伤，这时患侧膝关节有较大过伸角度，Blumensaat线投影点将较为偏后；(2)髁间窝顶的倾斜度，即Blumensaat线与股骨纵轴的角度，该角度范围从23°～60°之间，较小的角度投影点更为偏后。因此对这些患者，特别是两种使投影位置偏后的因素同时存在时，由于髁间窝撞击的可能性增加，其胫骨止点需要仔细确定并适当后置。本组病例中部分患者即存在此种情况，术后可见到胫骨隧道前缘部分位于Blumensaat线投影点前方（图2），这样有可能发生轻到中度的撞击，对这些病例需要MRI的进一步证实，并对远期效果进行观察。根据以上这些分析，可以认为，术前进行患膝关节的过伸位X线片检查，并对Blumensaat线的胫骨投影位置测量，有助于发现产生撞击的因素，并指导术前胫骨止点的定位。
【参考文献】
［1］ Zavras TD,Race A,Bull AM,et al.A comparative study of `isometric' points for anterior cruciate ligament graft attachment［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2001,9:28-33.
［2］ 徐卿荣,朱振安.前交叉韧带股骨等距重建位置的比较［J］.中国矫形外科杂志,2004，10:771-773.
［3］ Behrend H,Stutz G,Kessler MA,et al.Tunnel placement in anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction: quality control in a teaching hospital［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,11:1159-1165.
［4］ 郭 林，杨 柳，王爱民，等.前交叉韧带起止点X线下定位的研究［J］.中华创伤杂志，2006，6：443-446.
［5］ Lawhorn KW,Howell SM.Correct placement of tibial and femoral tunnels for anterior cruciate ligament reconstruction using the transtibial technique［J］.Tech Knee Surg,2003,1:43-52.
作者单位：（1.山西晋城煤业集团总医院骨科， 048006；2.山西医科大学第二医院骨科，太原 030001）