股骨头双极假体置换与空心钉内固定治疗80岁以上高龄股骨颈骨折的疗效比较

【摘要】  ［目的］比较股骨头双极假体置换和螺钉内固定术治疗80岁以上高龄股骨颈骨折临床疗效。［方法］2000年1月～2005年12月本中心手术治疗80岁以上高龄有移位股骨颈骨折53例，男18例，女35例，股骨头双极假体置换36例，螺钉内固定术17例。平均随访26.72个月(12～60个月)，并进行Harris髋关节功能评价。［结果］患者平均83.69岁，螺钉内固定组手中出血少，手术时间短。股骨头双极假体置换组3例发生关节脱位，均通过闭合复位成功。随访期间，螺钉内固定组有9例8～12个月X线显示骨折愈合，3例发生骨折不愈合，再移位及螺钉松动，5例发生股骨头坏死(坏死率29.4%)，6例因不同原因行2次关节置换。平均Harris评分股骨头双极假体置换组为87.11 ± 7.34，螺钉内固定组为79.71±19.93。组间差别有显著性(P＜0.05)。［结论］股骨头双极假体置换术是治疗80岁以上高龄股骨颈骨折的有效方法，但应注意病例的选择及并存症的处理和并发症的防治。

【关键词】  股骨颈骨折； 人工关节置换术； 内固定术； 高龄患者

    Clinical results of bipolar femoral head arthroplasty compared with hollowpin internal fixation for treatment of femoral neck fracture in aged patients over 80 years∥BI Xiaoyang,LI Xiaohui,YU Jianhua.Department of Orthopaedics,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

    Abstract：［Objective］To compare the clinical and functional outcomes of bipolar femoral head arthroplasty(BFHA) and hollowpin internal fixation(HPIF) for treatment of elderly patients over 80 years with displaced femoral neck fractures (Garden types 3～4).［Method］Records of 53 patients over 80 years(35 female,18 male)with type3 or -4 femoral neck fracture (Garden classification) who underwent BFHA(36 patients),and HPIF(17 patients)at our department during January 2000 to December 2005 were reviewed.Clinical (Harris functional hip score)assessments were measured and evaluated with a mean followup period of 26.72 months(ranged,12-60 months).［Result］The mean age of the 53 patients was 83.69 years (ranged,80-92 years).The duration of operation was shorter and the blood loss was less in the group with HPIF.Dislocation of the prosthesis groups occurred postoperatively in 3 patients were reduced by closed reduction.During the followup time,9 cases treated with HPIF were shown fracture healing observed in Xray film 8-12 month after operation,3 cases shown fracture nonunion,displaced and screw loosening,5 cases shown femoral head necrosis(the necrosis rate was 29.4%),and 6 of 17 patients had been reoperated with BFHA in the  HPIF group but no patient in the bipolar femoral head arthroplasty groups.The mean Harri's hip score of the BFHA group was 87.11±7.34,and the HPIF group was 79.71±19.93(P>0.05).No sign of aseptic loosening or change in implant position was noted.［Conclusion］This shortterm study showed that bipolar femoral head arthroplasty seems to be a suitable alternative for primary treatment of displaced femoral neck fractures in patients over 80 years.More attention should be paid to coexisting medical illness(e.g.diabetes mellitus,hypertension,and ischaemic heart disease)and prevention of complications.

    Key words：femoral neck fractures;  arthroplasty;  internal fixation;  aged patient

      股骨颈骨折常见于老年人，其合并疾病多，并发症高，有较高的病死率。治疗方法的选择不同学者观点不一，且不同治疗方法的疗效结果也存在差异［1～5］。对80岁以上高龄股骨颈骨折的治疗国内外文献报道均较少，本文的目的就是通过对股骨头双极假体置换与螺钉内固定治疗80岁以上高龄股骨颈骨折的疗效进行比较，为高龄股骨颈骨折治疗方法的选择提供临床参考。本中心自2000年1月～2005年12月手术治疗80岁以上有移位的股骨颈骨折患者53例。现将结果和体会报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选入标准：年龄80岁以上，骨折前无髋关节病变，病人精神正常，而且患者同意手术治疗。53例有移位的股骨颈骨折（Garden Ⅲ/Ⅳ型）患者符合选入标准，男18例，女35例。80～89岁50例，＞90岁3例。股骨头双极假体置换36例，螺钉内固定17例。骨折前有33例并存其它系统疾病。心血管系统疾病21例，主要为高血压、冠心病、心律失常等。糖尿病11例。慢性支气管炎、肺气肿6例。肾功能减退6例。低钾血症5例，低蛋白血症8例。脑血管病2例。同时有2种并存症8例，有3种并存症6例，4种以上并存症6例。平均病程3 d（1～7 d）。患者入院后尽早制定手术计划并进行手术。延迟手术的患者主要是因为其身体条件较差，如糖尿病、或心力衰竭等(表1)。

    表1  一般资料，结果以均数±标准差(±s)表示

    双极假体置换组内固定组总例数例数361753性别(男/女)11/257/1018/35平均年龄(岁)84.31±3.0382.38±2.6183.69±3.02随访时间(月)26.67±14.9426.82±11.6426.72±13.85

    1.2  手术方法

    患者术前24 h预防性应用低分子肝素钠，采用全麻或硬膜外麻醉。内固定患者均在C型臂X线机透视下闭合复位，应用2或3枚平行的空心拉力螺钉固定骨折。双极假体置换患者取健侧卧位，采用髋关节后外侧入路，股骨柄以骨水泥固定，维持前倾10°。拉力螺钉手术组的患者不放引流，术后预防性应用抗生素1～3 d。双极假体置换组安放引流，术前和术中应用抗生素各1次，术后24～48 h拔引流管，预防性应用抗生素3～5 d。典型病例见图1～2。

    术后患者取平卧位，全麻清醒或硬膜外麻醉12 h后床头抬高20°～30°。术后1 d开始踝关节背伸与跖屈和肌四头肌等长收缩。鼓励患者深呼吸，咳痰，常规雾化吸入。双极假体置换组：术侧肢体保持外展20°～30°，踝足中立位，术后10～14 d开始使用助行器练习行走。螺钉内固定组在病情许可的情况下，24～48 h开始坐位功能锻炼，3 d后扶双拐或保护下离床不负重锻炼，6～8周患肢不全负重，待骨折愈合后开始完全负重行走。

    1.3  评价方法

    患者出院后3、6、12个月门诊随访，以后每年随访1次，主要评价与手术相关的并发症，骨折愈合情况及患者的功能情况，并采用Harris评分标准进行髋关节功能评价，总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

    图1  男，81岁，股骨颈骨折  图1a  术前X线片  图1b  空心钉内固定术后  图2  女，91岁，股骨颈骨折  图2a  术前X线片  图2b  双极假体置换术后

    1.4  统计学分析

    以SPSS 11.5进行统计学处理，结果以均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05有统计学意义。

    2  结  果

    患者一般资料两治疗组间差别无显著性(P>0.05)。双极假体置换组术中平均失血331.94 ml(200～500 ml)，手术时间平均49.86 min；拉力螺钉组术中平均失血42 ml(30～70 ml)，手术时间平均27 min：失血量及手术时间组间有显著性差别(P<0.05)。所有接受手术患者术中无1例死亡，有3例于术后1年死亡，其中双极假体置换组1例、拉力螺钉组2例，其原因与手术无关;术后2年7人死亡，原因不明，其中双极假体置换组5例，拉力螺钉组2例;术后死亡构成比两组间无显著性差别P>0.05。其余患者获得全程随访，随访时间平均26.72±13.85个月(12～60个月)，并分析末次随访时的Harris评分结果，其中2次手术或死亡患者以2次手术前或死亡前的Harris评分计算(表2)。表2  2种不同治疗方法疗效比较，结果以均数±标准差

    2.1  并发症

    2.1.1  双极假体置换组(n=36)  3例发生关节脱位，其中1例睡眠时发生关节脱位，另1例因为发作性癫痫引起，1例不慎从椅子上滑倒发生，均手法复位未再脱位。3例发生感染，为浅部软组织感染，应用抗生素后治愈。1例发生异位骨化。至随访时假体未见松动、下沉等需翻修患者。

    2.1.2  拉力螺钉内固定组(n=17)  随访期间，螺钉内固定组有9例8～12个月X线片显示骨折愈合，术后3个月3例因骨折不愈合、再移位或螺钉松动行人工关节置换。术后1～2年发生股骨头坏死5例，3例行人工关节置换，2例因身体状况原因未手术。2例感染，均为表浅感染，给予抗生素治疗治愈。

    2.2  疗效结果

    全部患者均安全渡过手术期，无血管、神经损伤。出院后3～6个月，21／36例双极假体置换、5／17例内固定患者行走能力达到骨折前的状态(P<0.05)。6／36双极假体置换、8／17内固定组患者需口服止痛药(P<0.05)。双极假体置换组患者术后3个月屈髋>90°。6～12个月髋关节外展肌、股四头肌肌力基本恢复正常。1年后随访患者步态均正常，生活自理，髋关节无疼痛，部分患者因体质原因，需扶手杖。末次随访时Harris评分：双极假体置换组为87.11±7.34，其中优17髋、良11髋、可8髋，优良率77.8％。内固定组为79.71±19.93，其中优7髋、良2髋、可2髋、差6髋，优良率52.9％。组间差别无显著性(P>0.05)。

    3  讨  论

    高龄患者由于股骨头血液循环的解剖特点，骨折后易导致骨不连和股骨头无菌性坏死，加之老年人常存在骨质疏松，股骨颈骨折后愈合能力明显下降。手术的目的在于重建髋关节功能，缩短卧床时间，促使老年患者早日离床，尽快恢复生活自理能力，提高生活质量［6］。

    3.1  术前合并疾病的有效治疗

    高龄患者多伴有心血管系统或呼吸系统疾病，骨折后长期卧床具有致命的危险［7］。本文53例患者骨折前有33例并存其它系统疾病。心血管系统疾病21例，主要为高血压、冠心病、心律失常等。糖尿病11例。慢性支气管炎、肺气肿6例。肾功能减退6例。低钾血症5例，低蛋白血症8例。脑血管病2例。同时有2种并存症8例，有3种并存症6例，４种以上并存症6例。可见，高龄患者多伴有慢性疾病，其脏器功能减退，应激与免疫反应降低，营养状况偏差，因此，力求缩短制动和卧床时间是高龄老人骨折治疗的原则之一。为了保证麻醉与手术的安全性，作者的体会是，在术前评估中尤应注意忧郁症患者，对此类病人除了抗忧郁治疗外，还要作好心理治疗。同时必须多学科协同，主要是保护和改善重要器官(心脑血管、肺肝肾等)的功能，尽快纠正水电解质紊乱、控制合并疾病和纠正贫血与低蛋白血症等。

    3.2  手术指征和手术时机

    有移位的股骨颈骨折有手术指征，但不等于这类患者就可以手术。高龄患者常合并有多种器官功能减退或病变，术前应进行严格的全面检查，尽快对患者健康状况作出准确评估［2，8］。研究表明，术前延迟手术超过3 d，病人的病死率将会增加1倍。因此对于无手术禁忌证的病人，宜采用早期手术治疗。全身情况及脏器功能状况达到耐受手术及安全麻醉的条件即是人工髋关节置换手术的适当时机。高龄患者人工髋关节置换手术指征［9］：全身无活动感染灶；无精神障碍；能配合治疗；关节周围肌肉肌力或级以上；同侧膝、踝、足无明显畸形和功能障碍；血红蛋白>100 g／L：血浆白蛋白>30 g／L。而空心钉内固定因手术创伤小，对不适合关节置换的患者，在病情许可的情况下可考虑内固定治疗。

    3.3  手术方式的合理选择

    近年来由于对术前存在早期合并症的患者采用了有效的控制措施，同时配合现代麻醉技术，使其不再是手术的禁区。对于高龄患者，采用能够减少卧床时间，提高进行功能锻炼的关节置换术是股骨颈骨折较为理想的选择，而采用内固定手术治疗，需长时间休养，易导致尿路感染、坠积性肺炎等多种并发症，且股骨颈骨不连、股骨头无菌性坏死率很高，严重影响髋关节功能［１０，１１］。本文报告的53例患者中，出院后3～6个月，21例双极假体置换、5例内固定患者行走能力达到骨折前的状态(P<0.05)。末次随访时Harris评分：双极假体置换组为87.11±7.34，优良率77.8％，内固定组为79.71±19.93，优良率52.9％，组间差别无显著性(P>0.05)。表明股骨头双极假体置换总体疗效满意。虽然远期有髋臼磨损等并发症；但高龄患者活动少，磨损相对较少，故高龄患者选择人工股骨头置换术为宜。分析中Harris评分组间差别无显著性可能是样本例数少的原因。螺钉内固定组术后因骨不连或股骨头坏死需2次手术患者(8／17)的发生率近50％，表明内固定方法的局限性。但其术中失血及手术时间明显少于股骨头双极假体置换组，因此作者认为在患者身体状况较差的情况下，为缩短卧床时间及并发症，提高患者的生命质量，此方法不失为一种可供选择的治疗手段。

    3.4  重视康复锻炼及早期并发症的预防

    康复锻炼是获得良好疗效的重要环节。不论是关节置换还是内固定，肌力锻炼应从术后当天开始，特别是锻炼外展肌群和股四头肌力量。住院期间一定要教会患者锻炼的方法和各种正确姿势。出院后坚持锻炼，定期随访。此外，老年患者术后早期并发症(如深静脉血栓、肺部感染)的发生率较高，必须重视预防，作者的体会是，术后立即使用足底泵，麻醉作用一消失，即鼓励患者做下肢的主、被动活动，以促进肢体血液回流。术前皮下注射速避凝，手术后再应用1～2周，从而预防静脉血栓的形成。同时嘱患者深呼吸和咳嗽，结合雾化吸入和拍背等，帮助呼吸道分泌物的排出，以预防呼吸道感染。

    总之，随着社会经济的发展，人口老龄化趋势逐年上升，80岁以上高龄人群在人口中的比例比将增加，重视这一特有人群股骨颈骨折的治疗是骨外科的重要课题。

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作者单位：(天津医院关节中心，天津市河西区解放南路406号，300211)