CT血管造影在诊治骨科软组织肿瘤的作用

【摘要】  讨CT血管造影（CTA）及三维重建成像在骨科软组织肿瘤术前诊治的应用价值。［方法］14例软组织肿瘤患者手术前行CTA检查，采用表面遮蔽显示法、容积再现等方法三维重建图像。［结果］三维重建清晰地显示所有肿瘤灶的部位、大小、形态、轮廓的三维结构，特别清晰地显示出肿瘤供血血管、肿瘤与周围重要血管的关系等情况。这些情况均被手术所证实。14例患者手术效果满意，平均随访102个月肿瘤无复发。［结论］CT血管造影及三维重建对软组织肿瘤术前评估有独特的价值，有助于手术方案的制定、减少并发症和保证疗效。

【关键词】  计算机X线体层摄影血管造影 软组织肿瘤 三维重建 诊断

    CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）是近年新兴的影像技术，主要用以诊治血管性疾病，如脑血管疾病特别是脑动脉瘤［1］、冠状动脉疾病［2］、外周血管疾病［3］在肿瘤的应用方面，局限于颅底肿瘤［4］或肾［5］、胰［6］等高血供肿瘤，对其他肿瘤术前评估中的应用，国内外文献少见报道。本院对14例骨科软组织肿瘤患者术前应用CTA检查，探讨其在术前评估中的价值。

    1资料与方法

    11一般资料

    本院从2005年7月～2006年8月，对收治的14例软组织肿瘤患者术前行CTA检查，其中男6例，女8例；年龄2～74岁，平均46岁。病程6个月~11年，平均34年。均为较大肿瘤，瘤体最大纵径16~22 cm，平均184±317 cm。肿瘤部位：颈部2例(图1a、1b)，椎前腹膜后2例(图2)，腋部1例(图3a、3b)，臀部1例(图4)，大腿6例，肩胛部1例。病理分类：神经鞘瘤5例，恶性外周神经鞘膜瘤1例，肌间血管瘤3例，恶性纤维组织细胞瘤1例，淋巴管瘤1例，低度恶性纤维性肿瘤1例，纤维肉瘤2例。

    12检查方法

    CTA检查采用日本东芝Aquilion四排全身螺旋CT机，根据已有的影像学资料确定检查范围，至少包括肿瘤远近端各5 cm。增强螺旋CT扫描参数：120 KV，200 mA，螺距为1，床移速度1 mm/Rot，准直器厚度为5～10 mm，pitch=3，扫描层厚2 mm，用高压注射器经肘前静脉团注优维显100～150 ml，流速为3～35 ml/s，延迟时间为25～30 s。

    13图像后处理

    扫描结束后将像源数据传输至东芝公司图像工作站，应用Alatoview软件进行图像重建。采用容积再现法(volume rendering, VR)、表面阴影遮盖法(shaded surface display, SSD)、最大强度投影法(maximum intensity projection, MIP)等方法重建，用软件功能调整CT阈值和透明度，用人工伪彩功能调节图像色彩，使其类似组织色彩（见图1~4）。

    14治疗

    14例软组织肿瘤均行手术治疗，2例合并颈椎管内肿瘤与神经外科联合手术。12例肿瘤完全切除，2例颈椎管内肿瘤术后行γ刀治疗。1例恶性肿瘤术后放疗，其余4例恶性肿瘤放弃化疗或放疗。

    2结果

    所有病例全部顺利经受CTA检查，未发生因患者不适或移动造成检查失败；无过敏反应、肝肾功能损害等并发症。CTA显示了全部肿瘤的部位、大小、形态、轮廓的三维结构。CTA的VR、SSD和MIP重建模式直观而清晰地显示了肿瘤、周围大血管、肿瘤血供相互之间的三维空间关系。其中10例诊断与病理符合，诊断准确率714%。9例显示了肿瘤有较大知名血管供血。7例显示了肿瘤与重要的大血管关系密切。这些影像信息均被手术所证实。使得术中有效阻断肿瘤较大知名血管供血，避免损伤周围重要血管，减少出血，缩短手术时间。14例患者无明显手术并发症。随访6~18个月，平均102个月，未发现肿瘤复发。进一步随访仍在进行中。

    3讨论

    31CT血管造影在软组织肿瘤诊治中的优点

    CTA是一种近年新兴的影像技术，又称螺旋CT血管造影(spiral CT angiography, SCTA)、三维CT血管造影(three dimensional CT angiography, 3D-CTA)。它是经静脉注射对比剂后利用螺旋CT对包括靶血管在内的目标部位进行连续螺旋薄层扫描，通过三维立体重建，得出靶血管及其周围结构的三维立体图像。主要用以诊治血管性疾病，在某些情况下更可代替传统的DSA 。在肿瘤诊治方面应用不多，报道局限于颅底肿瘤或高血供肿瘤如胰、肾肿瘤等，其他肿瘤报道少见。国外Karcaaltincaba等［7］将CTA应用于4例骨骼和肌肉肿瘤，认为可以减少费用、降低造影剂用量和有助于肿瘤的处理。目前，MRI仍是软组织肿瘤最常用的检验手段，尽管MRI及常规MRA对病变的显示能力佳，但同时显示肿瘤与血管较困难。CTA的最大特点在于其可通过一次完整的连续螺旋扫描，通过后期图像处理获得肿瘤、周围大血管及组织器官的三维立体影像，并可对图像进行全视角旋转观察。根据本组结果所示，CTA在肿瘤的定位及定性诊断效能与MRI基本一致，在显示肿瘤的三维轮廓、肿瘤与血管关系方面更具优势。同时具有微创、快速、价廉、安全等优点。图1a C7神经鞘瘤CTA图1bC7神经鞘瘤CTA 图2 L3腹膜后神经鞘瘤CTA图3a 腋部淋巴管瘤CTA图3b腋部淋巴管瘤CTA

    图4臀部恶性外周神经鞘膜瘤CTA32重建成像技术在软组织肿瘤术前评估中的应用

    CTA图像重建和显示方法主要有：表面阴影遮盖法(SSD)和容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR) 、曲面重建(CPR)等，2种以上图像重建方法结合，可提高CTA显示血管病变的准确性。CT薄层无间隔扫描是获得良好重建图像的基础。SSD采用像素阈值(CT值)的方法对器官组织的表面轮廓进行重建，实质器官的表面和内部结构被作为同等密度重建，重建出的3D图像只能显示器官外表面形态轮廓。它的主要价值在于使病变与周围结构的空间关系更直观，还具有实时旋转、电影显示、三维切割、透射组织等功能，能使感兴趣的结构立体地清楚显示出来，从而协助制定手术计划。VR是含有物体内部结构的显示方法，它是根据各种成分的比例进行像素分类，能够做任意断面的切出或进行内部透视法观察，而且还能加上伪彩色，使容积扫描范围内的所有像素得以利用，从而能更直观准确地显示解剖学构造，所获得的VR图像保持了CT数据装置的原始解剖空间关系，在显示血管和病灶的关系。VR显示血管清晰、细腻、立体感强，可以同时显示参照结构的影像，如椎体、其他血管、器官等，在显示血管与肿瘤的空间关系上较满意，且有深度感，由于有参照解剖结构，对外科的术前准备意义较大。MIP法是通过计算沿着穿过被扫描物体的每条射线上所遇到的最大像素强度而产生的，可显示细小血管和血管壁钙化。方先来等［8］应用CTA和三维重建绘出肿瘤的时间-密度曲线图，认为有助于下肢软组织肿瘤的诊断与鉴别诊断。CTA在肿瘤术前评估与血管疾病的诊断治疗的关注点不同，要求也不同，作者最常用的重建成像技术是VR、SSD和 MIP，目的不是诊断和查找细微的病变，而是为手术的顺利实施和完成提供有参考价值的图像和数据资料。

    33CTA在骨科软组织肿瘤手术评估中的价值

    某些骨科软组织肿瘤生长时间长、位置深，与周围大血管、组织器官之间解剖关系复杂，术前准确地评估和制定周密的手术方案是手术成功的关键。作者的经验总结发现，CTA及数据经软件处理获得的三维重建资料可了解软组织肿瘤的一些重要信息：(1)肿瘤的发生位置及发展方向；(2) 肿瘤的主要供血血管及血供丰富程度；(3) 肿瘤与周围重要动脉之空间关系；(4) 肿瘤与周围组织器官之关系。并且可以多方位、多角度旋转以使手术医生感兴趣的构造得以最清晰显示， 提供直观的影像学资料和准确的数字资料，更好地进行手术设计、术中安全分析，大大方便了临床手术方案的制定，从而确定最佳的手术入路，有利于术中对重要血管的识别和保护，减少术中并发症的发生，保证手术疗效。例如1例腰椎前腹膜后巨大神经鞘瘤，通过CTA及三维重建了解到肿瘤与腹主动脉和腰动脉关系密切，但无重要血管供血且血运不丰富，术前准备时未进行肿瘤栓塞而直接进行手术切除，术中注意保护周围重要血管并完全切除直径20 cm的肿瘤。CTA这种新的影像技术在一些巨大的、深在的、复杂的骨科软组织肿瘤的术前诊断评估中有积极的作用，不失为一种有益的方法。

【参考文献】
  ［1］Tipper G, U-King-Im JM, Price SJ, et al Detection and evaluation of intracranial aneurysms with 16-row multislice CT angiography［J］ Clin Radiol,2005,60:565-572

［2］Dewey M, Hamm B CT coronary angiography: examination technique, clinical results, and outlook on future developments［J］ Rofo,2007,179:246-260

［3］Catalano C, Fraioli F, Laghi A, et al Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography［J］ Radiology,2004,231:555-563

［4］凌华威,管永靖,胡锦清,等多层螺旋CT血管成像在颅底肿瘤术前的评估［J］ 上海第二医科大学学报,2005,25:179-181

［5］Ferda J, Hora M, Hes O, et al Assessment of the kidney tumor vascular supply by two-phase MDCT-angiography［J］ Eur J Radiol,2007,26:178-183

［6］Soriano A, Castells A, Ayuso C, et al Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography［J］ Am J Gastroenterol,2004,99:492-501

［7］Karcaaltincaba M, Aydingoz U, Akata D, et al Combination of extremity computed tomography angiography and abdominal imaging in patients with musculoskeletal tumors［J］ J Comput Assist Tomogr,2004,28:273-277

［8］方先来,贝抗胜,孟志华,等双螺旋CT血管造影及三维重建诊断下肢软组织肿瘤［J］中国现代医学杂志,2006,16:2205-2208

作者单位：广西壮族自治区人民医院a骨科b CT室，南宁530021