后路环状融合术在腰椎滑脱症外科手术中的应用

【摘要】  探讨后路环状融合术（PCF）联合短节段椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎滑脱症（LSL）的可行性、方法及临床疗效。［方法］从2002年10月~2006年3月，对44例LSL患者采用腰椎管减压、环状植骨融合及短节段椎弓根螺钉内固定手术进行治疗。男15例，女29例；年龄31~68岁，平均486岁。所有患者术前均经X线和CT证实为腰椎滑脱合并椎管狭窄。按Newman分型：退变性滑脱15例，峡部裂性滑脱29例。按Meyerding分级：Ⅰ度滑脱17例，Ⅱ度滑脱24例，Ⅲ度滑脱3例。L4、5滑脱18例，L5S1滑脱26例。［结果］全部病例随访18~36个月，平均26个月。17例Ⅰ度滑脱术后全部解剖复位；24例Ⅱ度滑脱中6例遗留Ⅰ度滑脱；3例Ⅲ度滑脱中2例遗留Ⅰ度滑脱。根据侯树勋临床疗效评价标准，优28例，良13例，可3例，优良率达932%。无内固定松动断裂和神经根与马尾神经损伤并发症。术后3~10个月植骨均获骨性愈合，平均42个月。随访期间椎间隙高度维持良好，滑脱椎体复位无丢失。［结论］PCF联合短节段椎弓根螺钉系统内固定是治疗LSL的一种可靠方法，能够提高脊柱的融合率并维持良好的椎间隙高度和形态及腰椎生理性前凸。满意的临床效果依赖于全面掌握PCF和短节段椎弓根螺钉固定的技术特点。

【关键词】  腰椎滑脱症 椎管减压 后路环状融合术 椎弓根螺钉系统

    Application of posterior  circumferential  fusion in  the  surgery  of lumbar spondylolisthesis∥ ZHANG Hai-bo, WANG Yi- sheng, JIA Si-ming, et alDepartment of Orthopedics, the First People's Hospital of Kaifeng City, Henan 475000, China

    Abstract ［Objective］ To evaluate the feasibilitiy,methods and therapeautical effects of  the posterior circumferential  fusion  (PCF) combined with short -segmental pedicle screw system fixation for the treatment of lumbar spondylolisthesis(LSL) ［Method］ From October 2002 to March 2006, 44 cases of LSL were treated with decompression for spine canal stenosis,  circumferential fusion and short- segmental pedicle screw system fixation There were 15 male and 29 female, average age  was  48 6 (ranged, 31~68) years The diagnoses of LSL and stenosis were confirmed by X-ray and CT   According  to Newman classification, 15 of them were  the  degenerative  type and 29 were  isthmic  type According to Meryerding classification of LSL, 17 patients had degree I, 24 patients had  degree  Ⅱ  and  3  patients had degree  Ⅲ spondylolisthesis The levels of LSL was between L4 and L5,in 18 patients and between L5 and S1  in 26 cases［Result］The follow-up period was 18~36 months ,  averaged 26 monthsSeventeen  patients with degree  Ⅰ spondylolisthesis were all reduced anatomically after surgery Twenty-four patients with degree  Ⅱ spondylolisthesis  were  reduced anatomically except  for 6  patients with Ⅰ degree residual  spondylolisthesis   3  patients with degree Ⅲ  spoadylolisthesis were reduced anatomically except for 2 spatients with Ⅰ degree residual  spondylolishesis The  effect was evaluated according  to  Hou  Shuxun’s  evaluation standard, the results were  excellent  in 28 cases, good in 13 cases,  and fair  in  3  cases   The excellent and good rate was 932% No complication such as interfixation failure and nerve pedicle  injury or cauda equine injury were found All cases got bony union  in 3 to 10 months (mean 42 months)   postoperatively   All  patients had normal  disc  height  and no  loss  of  spondylolisthesis reduction ［Conclusion］  The  PCF combined with short-segmental  pedicle  screw system fixation is reasonable options in treating the LSL It can improve the fusion rate of the spine and maintain good  intervertebral space and good  lordosis  of  the  lumbar spine The satisfactory clinical result is relied on  the completely understanding of the characteristics of  PCF and short- segmental pedicle screw fixation

    Key words：lumbar spondylolisthesis;spinal decompression;posterior circumferential fusion;pedicle screw system

    对于腰椎滑脱症(lumhar spondylolisthesis，LSL)现大多数学者主张复位融合内固定，以恢复脊柱三柱结构的稳定性及腰骶部的生物力学功能；解除椎管及椎间孔的狭窄，消除神经症状，改善腰骶部的外观［1］，并且现已有多种融合技术应用于临床，其中后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和后外侧植骨融合术(posteolateral lumbar fusion，PLF)等是传统主要的腰椎融合术式。后路环状融合术(posterior circumferential fusion，PCF)为PLIF和PLF的联合应用即单纯通过后路对腰椎前柱和后柱均作融合的技术，亦称腰椎后路360°融合术［2］。本院自2002年10月～2006年3月对44例LSL患者施行了腰椎椎管减压、PCF及短节段椎弓根螺钉内固定。现总结其手术技术及疗效。

    1临床资料与方法

    11一般资料

    本组44例均为经严格系统保守治疗但症状无改善甚至部分加重患者，均无既往腰部手术史。男15例，女29例；年龄31~68岁，平均486岁。病程5个月~21年，平均5年1个月。共有的临床表现为：下腰痛、下肢痛和间隙性跛行。共有的影像学表现为：X线片示腰椎滑脱且滑脱节段均有不同程度椎间隙狭窄和CT片示合并椎管狭窄。滑脱性质按Newman分型：退变性滑脱(degenerative spondylolisthesis，DS)15例，峡部裂性滑脱(isthmic spondylolisthesis，IS)29例。滑脱程度按Meyerding分级：Ⅰ度滑脱17例，Ⅱ度滑脱24例，Ⅲ度滑脱3例。滑脱平面：L4、5滑脱18例，L5S1滑脱26例。滑脱性质与滑脱分级及滑脱平面见表1。

    表1Newman分型与Meyerding分级及滑脱平面（例）Newman分型Meyerding分级Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度滑脱平面L4，5L5S1DS1500114IS224372212手术方法

    硬膜外麻醉或全麻后俯卧位，后路正中切口，充分显露病变节段棘突、椎板、关节突及横突，在C型臂X线机监视下，分别于滑脱椎和其下相邻椎的双侧椎弓根各置入2枚椎弓根螺钉。棘突咬骨钳整块咬下棘突，椎板咬骨钳经椎板间隙行全椎板减压并切除肥厚的黄韧带。切除部分或整个小关节突行双侧侧隐窝减压，对于IS还应切除峡部增生的瘢痕及软骨组织。牵开硬膜和相应神经根暴露出椎间盘，切开纤维环，依次应用多种角度髓核钳从双侧彻底清除变性突出椎间盘髓核组织，使用刮匙或椎间锉完全切除上下椎体的软骨终板并裸露骨性终板至稍有渗血。安装双侧纵棒，利用撑开装置和提拉螺钉使滑脱椎体复位并恢复滑脱节段椎间隙高度。将减压下来的椎板颗粒状骨块植入椎间隙并夯实，用嵌入器将修剪后的带三面皮质骨棘突块敲入封口至深度低于椎体后缘3～5 mm，以防椎体间碎骨块坠入椎管内造成医源性神经压迫，完成PLIF。于上下椎弓根螺钉略纵向加压椎间隙(使骨块嵌压紧密和改善脊柱曲度)后上紧螺母。进一步探查双侧神经根管，必要时进一步扩大神经根管直至神经根在无张力下有1 cm活动度，最后于小关节后外侧去皮质骨的植骨床上继行PLF，完成PCF。本组共7例在行PLIF和（或）PLF时补充应用同种异体骨或自体髂骨。典型病例术前术后情况(图1)。

    13术后处理

    术后卧硬板床，常规激素、抗生素应用3～5 d，术后负压引流24～48 h。术后7 d开始腰背肌主动功能锻炼和进行双下肢被动、主动直腿抬高练习。术后卧床平均16个月(1～22个月)后在硬性支具保护下下床活动。定期X线检查，待显示植骨骨性融合和内固定可靠后逐步恢复日常生活和工作。

    2结果

    全部病例随访18～36个月，平均26个月。17例Ⅰ度滑脱术后完全解剖复位，24例Ⅱ度滑脱中6例遗留Ⅰ度滑脱；3例Ⅲ度滑脱中2例遗留Ⅰ度滑脱。临床疗效按侯树勋等制定的评价标准［3］，优28例,良13例，可3例，差0例，优良率达932％。无内固定松动断裂和神经根与马尾神经损伤并发症。术后3~10个月植骨均获骨性愈合，平均42个月。随访期间椎间隙高度维持良好，滑脱椎体复位无丢失。

    3讨论

    31PCF的优点

    对于LSL患者，任何内固定物复位固定都是暂时的，手术的最基本目的是植骨融合和重建腰椎稳定。若单纯行PLF，由于横突间存在宽的间隙，植骨表面欠缺，加上椎弓根钉系统占据了部分植骨有效空间，影响了植骨质量，另外PLF术后早期椎弓根钉承受着维持生理前凸及椎间隙高度的应力，融合是在张应力下进行，不仅影响骨愈合的速度，而且在植骨融合前易导致矫形丢失和内固定松动断裂［4］。采用PLIF能提供相对较大的移植空间，椎体骨质血液供应丰富，且在压应力环境下植骨更易愈合，由于是将植骨块置于脊柱的承重轴，允许负荷直接通过椎体，从而使脊柱恢复到理想的生物力学结构［5］，与PLF相比可以更有效地矫正前柱承重能力的丧失［6］。PCF即为应用自体棘突椎板作为骨源行PLIF+PLF(图2)结合椎弓根螺钉系统固定下腰椎的技术，可取得优于PLIF和PLF单独使用的稳定效果［7］，既增加了植骨床面积，又通过对脊椎的三柱固定增加脊柱重建初期的稳定性，提高脊柱融合率，融合后远期脊柱节段更稳定，有利于减少固定器械断裂、松动和腰椎再滑脱的发生率。尽管PCF引起邻近节段退变较PLF和PLIF的可能性更大［7］，但只要适应证选择和手术操作得当，仍不失为一种行之有效的方法。

    32与PCF相配套的关键技术

    手术治疗LSL的远期疗效决定于植骨融合的牢固，近期疗效则取决于神经根的减压是否完全［8］，如果减压不彻底，可能会因滑脱椎体的部分或完全复位而造成新的牵拉伤和挤压伤。复位固定前的双侧神经根管扩大术不容省略，再加上复位固定后的神经根管二次探查减压，为确保椎管减压的有效性提供双重保障。单节段融合和多节段融合均可引起邻近节段退变，但多节段融合术后较前者邻近节段退变风险有增加的趋势，考虑与多节段融合后邻近节段应力增加更多有关［9~10］，故腰椎内固定融合时，尽量单节段固定融合。图1患者，女，64岁，Newman分型为IS，Meyerding分级Ⅱ度滑脱，滑脱平面为L5S13PCF联合短节段椎弓根螺钉系统内固定治疗LSL手术相关注意事项。

    （1）因L2以上节段发出的神经根走行为水平方向且靠近脊髓圆锥，移动小，PLIF易牵拉导致损伤。本术式适应证为L3以下仅需融合1个节段的LSL，其中包括神经根和硬膜不严重粘连的再手术患者；（2）行神经根管减压和PLIF时均需牵拉神经根易致损伤，应注重对神经根的保护措施；(3)在下腰椎植入椎弓根螺钉应尽量达到椎体前缘骨皮质下，实现椎弓根螺钉全长固定，并可避免突破椎体前壁损伤椎前大血管和腹腔脏器，但在S1植入螺钉应穿透骶前皮质行双皮质固定，最大限度提高抗拔出强度；（4）腰痛除了脊神经受压以外，主要是滑脱不稳，脊柱局部软组织受力引起的［8］，重建脊柱正常序列，对滑脱椎体进行复位是治疗LSL的基本环节之一［11］，其作用是增加融合面积，恢复正常矢状面曲线和脊柱的正常生物力学功能，但对于术中复位困难者应强调适度复位和不强求完全复位，避免过分延长手术时间和增加出血量及加重术后神经功能损害［12、13］，由于本组严格遵循上述原则，完全解剖复位者36例和遗留Ⅰ度滑脱者8例术后均未出现单侧下肢麻木症状；(5)植骨床和植骨量的充分准备是提高植骨融合率的重要因素，若植骨量不足，可应用同种异体骨或自体髂骨补充，以满足植入骨与植骨床之间形成紧密而且最大面积的接触；（6）行PLIF时需部分或全部切除双侧关节突，辅助椎弓根螺钉系统固定以替代关节突关节的抗椎间滑移和旋转作用，但在椎体间骨性愈合前，上述潜在的医源性不稳依然是导致融合失败的重要诱因，作者建议术后应有足够的卧床时间且开始下床活动时佩戴腰部硬性支具予以保护。

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作者单位：河南省开封市第一人民医院骨科，475000