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【关键词】 注射伤
随着工业及家庭装修业广泛使用高压油漆喷枪，操作不当造成油漆高压直接注入手部，由于创口小、初期症状轻，常忽略早期清创及并发症防治，容易预留不同程度的手部畸形及功能障碍［1］。2005～2007年本科共收治6例手部高压油漆喷枪患者，就其治疗和早期并发症报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组资料6例，男4例，女2例。年龄22～45岁，平均34岁。职业：工厂油漆工5例，装修工1例，均为左手受伤。创伤原因：高压油漆注射直接损伤。伤后就诊时间：8 h以内4例，超过24 h 2例。合并示指掌侧固有神经损伤1例，掌浅弓损伤2例。
1.2 治疗方法
选用臂丛阻滞麻醉，抬高患肢。自腕以上驱血，上臂上1/3部分上止血带，压力250～300 mmHg保持术野清晰。所有病例入院后急诊清创，扩大创口，取伤口渗出液行细菌涂片、细菌培养及药敏试验以利术后选用敏感抗生素治疗。术中用大量双氧水、抗生素生理盐水冲洗伤口，辨认油漆与坏死组织，尽可能清除油漆及坏死掌腱膜、手内在肌、腱鞘，保留有活力组织，勿损伤残存掌血管弓及神经组织。自掌侧注入油漆者选用掌侧“S”型切口延长至腕部探查减压。油漆自手背侧注入者需同时在手背侧、掌侧切开手掌间隙清创减压。所有患者均需切开屈指腱鞘减压，术中静脉滴注头孢唑林2～3 g及地塞米松10 mg。术后所有病例伤口均不缝合，置入头孢唑林生理盐水纱条引流，松软包扎患手。术后患手注意保暖，选用头孢唑林及丁胺卡拉霉素抗感染，地塞米松10 mg 1次/d 静推 3 d，丹参、低分子右旋糖苷改善微循环。术后5～7 d伤口无感染征象者行握拳功能锻炼预防肌腱粘连。3例无感染征象术后7 d Ⅱ期再次缝合伤口［2］。
2 结 果
6例在手术后22～41 d伤口愈合，平均34 d。1例并发骨筋膜室综合征，食指及虎口区皮肤软组织坏死，第二掌骨外露。行掌指关节解脱后髂腹股沟皮瓣覆盖伤口后愈合，3例术后5～7 d并发伤口感染，均系革兰氏阴性杆菌感染，经再次扩创、换药、配合使用头孢唑林4～6 g/d，术后15～34 d伤口愈合。
3 讨 论
3.1 创伤机理
手部高压油漆注射伤均系油漆工使用油漆喷枪时操作不当，在较短距离内直接把油漆高压注入手部，以左手受伤多见［3］。油漆喷出压力可高达3 000～12 000 Ib／in2，油漆自手掌侧注入可直接穿透手掌腱膜至大鱼际间隙、掌中间隙或小鱼际间隙内弥散。机械穿透力可直接损伤手部血管弓及其分支，导致血管痉挛、栓塞影响手部微循环。油漆自手背侧直接注入穿透骨间肌至掌中间隙。由于注射伤口较小，容易忽略早期处理，油漆残留在手部间隙内不及时清创取出，在较短时间内容易并发骨筋膜室综合征和感染。
高压油漆注入手部后，除了机械性损伤外，由于油漆系化学性有机物质，具有挥发性及毒性，可直接刺激、损伤手部组织，导致微血管痉挛、栓塞坏死，组织肿胀、渗出增加，产生急性坏死性炎症反应。油漆刺激手掌侧总神经或固有神经，引起反射性手指指根固有血管痉挛，加之高压油漆注入伤口小，掌腱膜厚韧，手部骨筋膜室相对完整，其内容物增加必将加重骨筋膜室的压力，加重手内在肌、腱鞘、血管神经组织的缺血、坏死。故认为高压油漆注射伤是一种严重的复合性损伤。
3.2 早期诊断
根据病史、体征，早期诊断手部高压油漆注射伤容易。患者多系油漆工，均系在使用油漆喷枪过程中不慎直接注入手部损伤，但是由于注入创口小，受伤初期疼痛肿胀不明显，常被忽略产生严重后果。油漆沿着手掌间隙、手指腱鞘弥散，组织进行性肿胀、缺血坏死，手部肿胀，青紫发黑。手指剧烈疼痛麻木，活动受限，引起骨筋膜室综合征，导致组织缺血坏死，并发感染。如果延误扩创减压时机，病情发展至手部骨筋膜室综合征，将导致手的缺血坏死，影响患手功能。
3.3 早期治疗
早期及时清创，开放伤口减压，尽可能清除弥撒的油漆及坏死组织，术中选用头孢唑林生理盐水反复冲洗创口及静滴头孢唑林，术后头孢唑林盐水纱条换药可减少碘伏纱条的刺激性。术后继续使用敏感抗生素，丹参、低分子右旋糖苷改善微循环。地塞米松10 mg 静推连续3 d，以减轻炎性反应［4］。但有人认为激素可抑制白细胞反应增加感染机会。作者认为术中、术后短时间内使用小剂量激素可有效减少组织炎性渗出，减少高压油漆注射伤术后并发感染率关键在于及时清创介入、尽可能清除油漆及坏死组织、选用敏感抗生素、术后伤口通畅引流，确认无感染征象才适时行握拳功能练习。但清创术中如何掌握既能清除异物及坏死组织，又尽可能减少干扰正常组织间隙结构、保留正常健康组织为手部功能恢复创造条件是一个难题。
3.4 早期并发症防治
骨筋膜室综合征 油漆注入伤后由于创口小，手部间室相对封闭完整，由于油漆的机械及化学刺激毒性损伤，手部组织迅速肿胀，血管痉挛栓塞，伤后较短时间内容易发展为骨筋膜室综合征。若不及时切开手部间室减压，伤后2 h手部组织迅速肿胀，渗出增加，必将加重骨筋膜室内的压力，加重手内在肌的缺血、坏死。手部骨筋膜室综合征早期诊断包括手部疼痛逐渐加剧，手掌、手背皮肤张力较高，患指远端感觉减退；掌指关节被动牵拉试验阳性。早期引用whitesides法测量间室内压力可作为监测手段。可在早期及时清创时打开手部间室［5］，不缝合伤口，起到骨筋膜室减压的作用，而不必机械依靠whitesides法测量间室压力达到组织压升至与舒张压相差1.33～2.67 kPa时才行手部深筋膜切开减压。手掌“S”型切开掌腱膜。再结合使用大鱼际肌桡侧及小鱼际尺侧类似网状的多切口切开筋膜，更彻底减少手部骨筋膜室的压力。术后使用甘露醇、丹参、低分子右旋糖苷有利于消肿，改善手内在肌的血运，最大程度保留手部功能。
感染 手部油漆注入伤后，由于油漆的化学毒性刺激引起手部组织产生急性坏死性炎性反应，及时清创后仍很难完全取出油漆异物，加之清创时顾忌最大程度保留手部“健康”组织，致使油滴及部分坏死组织残留，使创口感染率增加。本组6例患者，其中3例术后5～7 d并发伤口感染，细菌培养提示革兰氏阴性杆菌。再次行扩创术，切除坏死腱鞘、屈指肌腱及手内在肌。其中1例伴发虎口区软组织缺损行左食指掌指关节解脱术，1周后行髂腹股沟皮瓣转移覆盖术。再次扩创术时术中用头孢唑林2～3 g静脉滴注，头孢唑林lg+生理盐水150 ml反复冲洗创口。术后继续使用头孢唑林4～6 g／d，术后1周感染控制。本组6例患者术后并发感染3例，还需进一步总结临床经验降低感染率。
3.5 结论
手部高压油漆注射伤是一种严重的复合性损伤，忽略及时清创减压引流容易并发手部骨筋膜室综合征和感染、手指缺血坏死，致残率高。如何提高手部高压油漆注射伤治疗效果尚需进一步探讨总结。
【参考文献】
［1］ Manuel R，Pinto，Louise D，et al．High pressure injection injuries to the hand：review of 25 patients managed by open wound technique［J］．The Journal of Hand Surgery，1993，1：125-126．
［2］ 黄迅悟，蒋清诸．手指高压注射伤［J］.中华手外科杂志,1994，10：224．
［3］ Sirrio CA,Smith JS Jr,Graham WP．Highpressure injection in．injuries of the hand［J］．Surg(Am)，1989，55：714-718．
［4］ Barr ST,Wittenborn W,Nguyen,et al. High-pressure cement injection injury of the hand:A case report［J］.J Hand Surg(Am)，2002,2:347-349.
［5］ 谢希明，周良安.手部骨筋膜室综合征［J］.中国矫形外科杂志，2000，12：1161.
作者单位：(1. 四川自贡第四人民医院骨科， 643000; 2.四川大学华西医院骨科， 成都 610041)