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【摘要】 ［目的］探讨股动脉损伤的临床治疗及围手术期护理。［方法］手术治疗15例股动脉损伤患者，从围手术期护理方面总结经验。［结果］15例患肢均成活，经系统治疗及围手术期护理，所有病例均恢复行走功能，足底感觉完全恢复。［结论］股动脉损伤经手术探查血管修复，加强围手术期护理，可挽救肢体功能。
【关键词】 股动脉； 损伤； 围手术期； 护理
随着交通和工业的发展，股动脉损伤在临床上已不少见［1～2］，由于其出血迅速、量大，在短时间内即可出现失血性休克而死亡，若损伤较长时间后重建股动脉血流，则极易带来筋膜室间隔综合征和肾功能衰竭，死亡率极高［3］，给救治工作带来极大困难。本科自1997年10月～2006年12月共成功救治15例股动脉断裂患者，现将护理体会报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者15例，均为男性，年龄22～46岁。致伤原因：压砸伤7例，刀刺伤6例，高温钢条轧伤2例。损伤部位：腹股沟部5例，大腿上段7例，中上段3例。所有患者均为开放性外伤且股动脉完全断裂。其中合并股静脉损伤5例，股神经损伤3例，均无骨折。就诊时间为伤后20 min～19 h，其中11例损伤超过8 h就诊，就诊前在当地医院经过简单清创止血、加压包扎和抗休克。15例患者均伴有不同程度的休克，伤肢明显苍白或紫绀，湿冷，足背及胫后动脉搏动消失。急查肾功及血电解质在正常范围内。
1.2 方法
在积极补充血容量抗休克的同时做好急救护理和完善各项术前准备，及时送手术室行手术清创和血管修复，以保全伤肢，减少并发症。术后严格按血管损伤护理操作常规对患者实施整体护理。
2 典型病例
患者，男，37岁，因左腹股沟被巨石砸伤后喷血、烦躁、意识模糊19 h来本院就诊，查体：意识不清，面色苍白，全身湿冷，呼吸浅速，无法测及血压，心率140次／min。伤处在外院已加压包扎，不断有鲜血外渗，左腘动脉、足背动脉未扪及，诊断为左侧股动静脉高位断裂。在抗休克、备足同型血同时，直接送入手术室，在气管插管全麻下，探查并暴露股动脉断端，用血管阻断钳夹闭血管近、远断端，充分止血后取右侧大隐静脉移植修复左股动、静脉。手术过程顺利，术中失血约2 000 ml，补血及液体共6 040 ml。术后出现急性肝肾功能损害、左小腿骨筋膜室综合征，经监测生命体征、积极抗休克、左小腿骨筋膜室切开减压、抗炎及护肝护肾等综合治疗及严格护理，病情逐渐平稳，左下肢血运恢复，35 d后患者康复出院。
3 护理要点
3.1 术前急救护理
大血管损伤的患者病情急、危、重，早期诊断、早期手术是治疗的关键。患者入科后，护士在做好急诊术前准备的同时要严密观察病情，及时发现休克的早期征象，做好抗休克的准备，尽量避免搬动或刺激患者。一旦发现患者出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、心律加快，神志淡漠或烦躁不安，应立即报告医生并积极配合抢救。
3.1.1 严密监测生命体征 每15 min测量1次血压、心率、呼吸，注意保暖，观察患肢出血量。
3.1.2 补充血容量 补充血容量是抢救失血性休克患者的首要措施，术前常规备同型血1 000～2 000 mL，同时建立3条静脉通道，其中2条用于补充血容量，1条用于输注各种抢救药品。
3.1.3 体位 休克早期的患者头部应垫以薄枕，以保证呼吸道接近正常生理位置，严重休克患者采取中凹卧位，头部抬高10°～15°，为避免患肢损伤，患侧肢平放，健侧肢抬高20°～30°。
3.1.4 保持呼吸道通畅，及时改善缺氧 患者入科后应立即予以吸氧，流量2～4 L／min；本组有10例患者出现意识消失、伴有舌后坠，予舌钳夹出，放置口咽导管，3例行气管插管或气管切开。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 术后绝对卧床、禁食、给氧，行心电监测，严密监测生命体征、中心静脉压，准确记录每小时尿量及24 h出入量、伤口引流量及引流液性状，定期复查血常规、肝肾功能、动脉血气分析，视结果及时补充血容量、维持酸碱平衡及调整用药。严密观察患肢末梢血运及小腿肿胀情况。同时做好基础护理，室温保持在20～24℃，患肢给予保暖，避免受寒；定时帮助患者按摩受压部位，防止褥疮发生；备好镇痛药，减轻患者痛苦和并发症，使其顺利度过围手术期。
3.2.2 专科护理
3.2.2.1 预防血管痉挛及血栓形成 由于股动脉损伤失血量大，手术时间长，患者在术后仍处于低血容量状态，一时难以完全纠正，突发伤使患者处于高度应激状态，加上创伤后疼痛、寒冷、炎症以及精神因素，导致其体内儿茶酚氨释放增多，易使血管痉挛和血液高凝，形成血栓。故术后应严密观察患者生命体征，注意患肢血运及足背动脉搏动情况。一旦发现足背动脉搏动消失，皮肤色泽苍白、皮温降低，毛细血管充盈障碍等，应及时报告医生，采取果断的治疗措施，必要时再次手术探查，切不可观察过久，延误抢救时机［4］。
3.2.2.2 筋膜室间隔综合征 由于肢体长时间缺血，小腿各筋膜室内的肌肉缺血、缺氧，导致毛细血管通透性增加，肌肉水肿、渗出，筋膜室压力增加。所以，对股动脉损伤超过8 h修复的患者常规做小腿各筋膜室切开减压，充分引流。其目的是减少肌肉进一步坏死、保证术后小腿无张力及减少坏死组织吸收，保护肾功能。若在损伤后6 h内血管修复成功的患者，术后患者小腿张力增高、被动屈伸足趾疼痛者应及时报告医生，一旦确诊为筋膜室间隔综合征，立刻行小腿筋膜室切开减压［5］。小腿骨筋膜室切开后，伤口渗血、渗液多，需及时更换敷料，继续严密观察患肢皮肤感觉、血运及活动情况，了解减压是否完全、彻底。
3.2.2.3 急性肾功能衰竭 大动脉损伤后大量出血，机体为保障心、脑等重要器官的血供，肾脏血流量代偿性减少，易出现肾前性损伤；其次，本组患者为下肢高位血管损伤，整个下肢大量肌肉长时间缺血缺氧、广泛坏死，释放大量有毒物质入血，如肌红蛋白等，阻塞肾小管，造成肾性损伤，导致急性肾功能衰竭。术后应留置尿管，准确记录24 h出入量，密切观察尿量、尿色及尿比重，每小时测量尿量及比重1次，如每小时尿量低于25 ml，且中心静脉压偏低，说明有效循环血量仍有不足需加速补液；如尿比重长时间低于1.015，提示肾功能障碍，应及时报告医生。
3.2.2.4 感染及DIC等 由于股动脉断裂常见于刀伤或事故，伤口长时间暴露，深部软组织挫伤严重，被污染可能性较大。术后常规使用“三抗”药物，严密监测患者体温、呼吸，观察伤口有无红肿、渗出等情况，一旦发现异常，及时报告医生。长时间休克的患者，其凝血机制改变，若发现患者皮肤黏膜有出血斑，提示有DIC的可能，需准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，以备抢救时用。
3.2.3 心理护理 在患者意识清楚后，积极与患者沟通，认真倾听患者的陈述，了解其心理状态，同时耐心细致地说明术后的注意事项及可能发生的并发症，重点介绍手术成功的病例，增强患者的信心，以取得患者的信赖和配合，消除其紧张、焦虑情绪，使患者保持良好的心理状态，减少并发症的发生，有利于术后顺利康复。
4 结 果
本组15例患者均实施手术修复血管，股动脉再通成功，足背、胫后动脉搏动恢复9例，仅胫后动脉搏动恢复6例。股动脉损伤超过8 h修复成功的11例患者，行小腿筋膜室减压并充分引流，术后5 d内均出现肌红蛋白尿、肾功能轻度异常，1周后恢复正常。4例患者出现不同程度小腿肌肉坏死，经再次手术清创和换药后伤口愈合。住院时间15～37 d。经6个月～3年的随访，15例患者无伤口感染、截肢及死亡，伤肢均血运良好，无溃疡及疼痛发生，行走自如，足底皮肤感觉恢复。
5 小 结
股动脉断裂是一种危重的大血管损伤，病情重、变化快、术后并发症多。股动脉损伤时，没有任何单一指标是绝对准确的，在不能完全判定时应行手术探查［6］，采取有效措施立即止血及固定伤肢、迅速有效的抗休克治疗及抢救、手术后对患者病情、患肢的严密观察以及对患者全身心治疗和护理都是手术成功不可或缺的环节，任何疏忽都可能造成不可挽回的后果。有人将血管缺损2～3 cm以上作为静脉移植修复的标准［7］，作者认为术中应视具体情况而定，强行吻合动脉易出现张力高、血管破裂、大出血，采用对侧大隐静脉移植是有效方法之一。通过对该组患者的成功救治，作者体会到熟练的抢救技能和敏捷的应急能力是抢救成功的基础，对病情充分的估计以及医护的密切配合是抢救成功的关键。
【参考文献】
［1］ 王筱林，张永良，朱文华，等．下肢主要动脉损伤39例报告［J］．中国矫形外科杂志，2003，16：1147-1148．
［2］ 唐嫄科，刘国平，余任凤，等．四肢主要动脉损伤的临床治疗［J］．中国矫形外科杂志，2003，8：524-526．
［3］ Modrall JG，Weaver FA，Yellin AE．Diagnosis and management of penetrating vascular trauma and the injured extremity［J］．Emerg Med Clin North(Am)，1998，16：129-144．
［4］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编．实用骨科学［M］．北京：人民军医出版社，2004,937-939.
［5］ 甘干达，陈右江，陶智刚,等．损伤超过12 h后股动脉重建及其疗效［J］．中华创伤骨科杂志，2006，4：389-390．
［6］ 王爱民，孙红振，杜全印,等．177例四肢重要血管损伤的救治［J］．中华创伤杂志，2001，10：586-588．
［7］ 刘权溢，岑海洋．大隐静脉移植在修复四肢主干血管缺损中的应用［J］．中华显微外科杂志，2004，2：151-152．
作者单位：(解放军第181医院创伤显微外科，广西 桂林 541002)