人工髋关节置换术后关节周围血肿形成的原因及诊疗对策

【摘要】  ［目的］探讨人工髋关节置换术后关节周围血肿形成的原因、临床表现和诊断，并结合治疗及其效果提出相应的治疗对策。［方法］2005年4月～2007年2月人工髋关节置换术共619例，26例(24病人)发生髋关节周围肿胀，男8例，女16例，年龄62～87岁，平均74.3岁。术后作下肢静脉造影和彩色多普勒超声检查。［结果］术后2～7 d，平均3.5 d的下肢静脉造影和彩色多普勒超声检查提示，26例发生肿胀的病例中，有22例发生单纯髋关节周围血肿形成，4例有髋关节周围血肿形成合并下肢深静脉血栓形成。关节置换术后的患肢肿胀采用物理治疗、药物治疗(甘露醇+迈之灵+低分子肝素)、溶栓治疗和手术切开清除血肿。血肿的诊断和治疗与患者的年龄、性别、术前疾病和固定方式无关。［结论］人工髋关节置换术后，关节周围血肿是导致下肢肿胀、疼痛、功能活动受限、甚至感染的重要原因，因此正确、及时诊断和治疗血肿是避免或减轻全髋关节置换术后下肢肿胀，减少并发症的关键。

【关键词】  人工髋关节置换术后； 关节周围血肿； 血肿清创术

　 人工髋关节置换术后血肿是一个常见的并发症。目前，关节周围血肿形成的原因和诊断的争议较多，也没有系统的治疗策略。作者在处理初次人工全髋关节置换术后关节周围血肿基础上，分析了血肿形成的原因，提出作者的诊断和治疗策略。

    1  材料和方法

    1.1  一般材料

    选择2005年4月～2007年2月上海交通大学附属第六人民医院关节外科的619例初次人工全髋关节置换的患者为研究对象。人工髋关节置换术后很多患者都不同程度的关节肿胀，本研究的24例患者(26髋)的下肢肿胀标准：(1)患肢疼痛、自觉发胀而不敢活动和功能锻炼，有低热，但最高不超过38.5℃；(2)肿胀的部位皮肤发亮、皱褶消失、触痛明显、压之皮肤张力高，甚至有波动感；(3)肿胀主要表现为手术侧过大粗隆的周长较对侧增粗20％以上；(4)经过一般的下肢主动和被动运动后，患肢的肿胀仍然没有好转甚至加重。凡是符合上述3项以上的患者即纳入本组研究。

    24位患者的年龄62～87岁，平均74.3岁，男8例，女16例。术前疾病分为先天性髋关节发育不良3例、类风湿关节炎1例、股骨头坏死5例、强直性脊柱炎3例、新鲜股骨颈骨折(<3周)8例、陈旧股骨颈骨折(>3周)6例。其中1例合并有类白血病。26例血肿形成的病例中，全部放置引流，手术方式全部为初次全髋关节置换，2例为双侧关节置换并发双侧关节周围血肿形成。

    1.2  手术及术后治疗

    1.2.1  所有患者均采用全身麻醉，采用髋关节后外侧切口入路，全部放置负压引流管，术后48 h拔除。

    1.2.2  术后常规头孢呋辛钠预防感染(5 d)，低分子肝素钠5 000 u(7 d)预防深静脉血栓，不用止血药。

    1.2.3  对于新鲜和陈旧的股骨颈骨折和静脉曲张的患者术前的下肢静脉多普勒彩超，均未发现有深静脉血栓形成。关节周围血肿形成的患者全部作多普勒血管彩超和深静脉造影。

    1.2.4  术后关节周围血肿形成的患者：（1）先监测引流管是否通畅，如果不畅，将引流管稍稍拔出或转动一下；采用冰袋局部冷敷，适当延长抗生素的使用以预防血肿继发感染；（2）嘱其运动足趾，并做小腿肌肉群和股四头肌的收缩运动，以促进下肢的血液循环。

    1.2.5  对于物理治疗无效的，给予冰袋+低分子肝素+迈之灵+甘露醇；蛋白低于30 g／L,或血红蛋白低于70 g／L，则给予适当的白蛋白或输血治疗。此时，也要注意肝肾功能和电解质的变化，当血胆红素持续上升，谷丙转氨酶升高时，应当注意是否有溶血反应，一旦确诊：（１）应用晶体、胶体溶液和血浆扩容，输新鲜同型血加糖皮质激素以控制溶血性贫血；（2）给予5％的碳酸氢钠250 ml，静脉滴注以碱化尿液、保护肾功能，必要时考虑血液透析治疗；（3）保护肝功能，加速胆红素的代谢。如果（1）患者的症状仍然不缓解，疼痛加剧，局部肿胀加重或出现坐骨神经麻痹；(2)皮肤张力增加，触痛明显，或切口有血凝块溢出；(3)血红蛋白持续下降，或输血后血红蛋白仍然不升高；(4)B超显示大量凝血块及液性暗区，造影显示血肿压迫股静脉，下肢静脉侧枝和交通枝开放。出现上述的一项即为切开清创引流血肿的指征。

    2  结  果

    2.1  一般结果

    所有的26例患者均痊愈后出院，术后平均住院14.2 d(7～25 d)。无1例患者死亡，无1例并发感染、脱位和假体松动。

    2.2  彩超和深静脉造影结果

    彩色超声多普勒检查结果显示，髋关节周围肿胀的患者中有22例为单纯髋关节周围血肿形成；另外4例全下肢肿胀的患者经B超证实有血栓和血肿形成。液性不规则强回声团块分布在髋关节周围，也有部分渗入肌肉间隙；由于受到股骨干和髋关节假体对血肿形成伪影的影响，以及血肿分布不规则的特点，很难测定血肿的具体大小。在超声图像上，血肿一般呈现出团块状、线条状和片状。超声诊断深静脉血栓主要依据：(1)血管内无低回声区；(2)静脉管腔有弹性，可以被压缩；(3)可以看到彩色的自发性血流，甚至有血液反流；(4)挤压肢体远程，血流充盈血管腔而没有缺损。

    深静脉造影发现关节周围肿胀合并全下肢肿胀的3例和单纯关节周围肿胀的1例患者分别阻塞于股静脉、腘静脉和小腿深静脉。其中1例全下肢肿胀的患者，经过多普勒超声检查和深静脉造影后，并没有发现大小腿的静脉血栓形成，但却发现股静脉因受到血肿的压迫而出现狭窄，此处尽管血流变细，但是没有发现血液反流或缺损。由此诊断该患者为单纯的髋关节周围血肿形成，并且压迫了下肢的静脉回流。

    2.3  治疗结果

    物理治疗：单纯股骨近端肿胀的19例患者，使用冰袋冰敷关节周围，转动引流管方向和深浅，并且挤压髋关节周围，引流出大量的积血后症状明显好转。但是另外的15例并没有明显好转，特别是当拔管以后患者的肿胀仍然存在，甚至更加严重。

    联用冰袋+迈之灵+甘露醇等的治疗：6例全下肢肿胀的患者和10例单纯髋关节周围肿胀的患者于使用后的3～5 d肿胀消退症状缓解，恢复了活动功能，疼痛也解决了。本组仅对出现贫血、低蛋白血症的给予输全血和使用人体白蛋白治疗，以提高血浆胶体渗透压。单独使用这类药物并没有明显缓解患者疼痛和改善功能的作用，仅作为溶栓和手术的辅助治疗。

    溶栓治疗：采用冬菱克酸，首次剂量10 BU，以后5 BU，加100 ml生理盐水，隔日1次，共3次。3例全下肢肿胀经B超证实有深静脉血栓和血肿形成的患者使用溶栓后下肢的肿胀程度缓解。没有出血或脑血管意外等并发症。

    切开探查、清创引流血肿：单纯股骨近端肿胀的另外4例患者，静脉造影和超声多普勒证实均为髋关节周围血栓形成，采取切开探查、清创引流血肿。探查发现，髋关节周围有大量的积血形成，予以彻底清除血肿，对大的渗血的部位进行了电凝止血，对于小的弥漫性的出血有些在电凝后仍然出血未予处理，缝合切口后放置负压引流、局部沙袋加压，并且给予冰袋冰敷1～2 d。治疗后，患者无疼痛，局部张力减退。另外1例(为类白血病患者)，清除约300 ml的积血，但术中发现髋关节周围肌肉充血水肿，术后患者症状一直没有明显改善，后又予以冬菱克酸溶栓和弹力袜等综合治疗，症状才得以缓解。

    3  讨  论

    3.1  血肿形成的原因和分类

    全髋关节置换术后的血肿发生率约为1.7%～3.29%，且与性别无关，与初次置换和翻修手术也没有明显关系［1］。双侧髋关节置换患者的血肿形成与单侧髋关节置换患者无明显差异，只是前者的出血量更多，相应地输血量和死亡率也更高［2］。切口周围放置引流使得患者的出血量增多，而且不能明显减少血肿的发生，放置引流管后，尽管排出了积血，但是由于引流管本身与外界相通，有增加感染的可能［3］。关节周围的血肿表现为切口周围、腹股沟区，甚至是腰背部的青紫。髂腰肌的血肿形成会压迫坐骨神经［4］从而引起坐骨神经麻痹的一系列症状。髋关节周围的积血使得患者血色素下降，出凝血时间延长，血肿的吸收使得患者的胆红素产生过多，增加了肝脏的负担，临床上肝功能减退，可出现黄疸、体温升高，血白细胞增多。血肿有速发和迟发之分，前者主要由于术中没有彻底止血、凝血功能下降和术后引流不充分而引起；后者为全髋关节置换术后才出现，多见于切口感染和慢性渗血。国外有术后2周出现关节周围血肿的报道［3］。作者所观察的血肿没有慢性渗血，都是所谓的速发型血肿。

    3.2  血肿形成的诊断和鉴别诊断

    全髋关节置换术后患肢肿胀的原因主要是下肢静脉血栓形成和髋关节周围血肿［6］，根据下肢的肿胀范围可以初步判断。一般来说，髋关节周围的肿胀先出现，然后波及整个下肢，则以血肿的可能居多。这时候血肿是主要原因，患者的髋关节周围皮肤张力较高，局部压痛和触痛明显，此后1、2 d 踝关节以上的小腿中下段出现皮肤的压陷水肿，皮肤也变得菲薄，光亮度增加，而皮肤的弹性下降。相反，下肢深静脉血栓形成的患者，肿胀多数出现在下肢，而且以单纯远端出现为主，即使全下肢出现肿胀，其股部近端的症状也不如远端那么明显。在临床观察中，即使血肿和血栓共同影响患肢肿胀的病例中，早期也能够观察到上述的细微变化。下肢深静脉的彩色多普勒超声检查判断血栓和血肿的区别已经得到了公认，其敏感性达到97％～98％，特异性也有报道达94％～100％［1］。因此，对于需要鉴别血栓或者血肿时，应首先选择血管超声检查。图1  血肿形成的原因及诊疗对策

    3.3  治疗方法的选择和注意事项

    无论是血栓还是血肿，两者都会产生疼痛，影响下肢的静脉回流和影响患者术后的功能锻炼，甚至关系到关节置换手术的成败。除了术前预防性使用低分子肝素以外，术后积极的对症治疗也非常重要［7］。术后弹力袜、持续被动活动(CPM机)，低分子肝素等的使用已经非常普及。弹力袜的使用能促进静脉回流，缩小组织间隙，减少血流在小腿的淤滞，促进肌肉的收缩，也能减轻早期锻炼时下肢的肿胀。持续被动活动训练时，肌肉活动虽然不及主动训练那样明显地运动，但在一定程度上也减轻了肿胀的症状，缓解了疼痛。全髋关节置换术后下肢血肿的原因无非是肌肉、血管、软组织的渗血，为了预防深静脉血栓的形成，经常要用到抗凝药物。华法令抑制肝细胞内维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ的合成，因而具有抗凝作用。但华法令的副作用大，与非甾体类抗炎药合并使用明显增加了应激性溃疡的发生，并且存在出血倾向［8］，所以要慎重使用，同时还要监测出血时间(PT)和国际标准化比率(INR)。一旦出现关节周围血肿，严重时甚至还要手术切开血肿，延长了住院时间。低分子肝素的作用大致同华法令，但是其副作用相对较小。短期应用比较安全，主要是出血倾向，所以也有文献建议［8］在出血停止或控制以后再使用低分子肝素，以免加重出血。术后应常规放置引流管，放在假体周围，这样可以及时引流出创面的渗血，减少关节周围血肿发生的可能。药物治疗不奏效，而患者的症状不缓解，就有穿刺或切开的指征了。穿刺抽血不能彻底抽出所有间隙内的积血、无法抽出血凝块，而且穿刺点容易引发感染，因而目前已经弃用［1］。

    3.4  治疗策略和流程

    这类患者的诊断除了询问病史，临床检查外，最常用的就是彩色超声多普勒和下肢静脉造影了。静脉造影无疑是诊断下肢静脉血栓和血肿的金标准，可以完整的看到整个下肢的血管情况，而且不受检查者主观认识的干扰，因而客观性更高。但是多普勒检查的最大优点在于无创检查。在实际工作中，这两项检查都非常有助于诊断。采用物理治疗、药物联用、溶栓和切开的阶梯分层治疗可以普遍用于全髋关节置换术后关节周围的血肿，而不必过多考虑患者的性别、年龄、术前基础疾病和固定方式。本文总结了“冰袋+迈之灵+甘露醇+输血+人血白蛋白”五联药物治疗血肿的经验，在使用过程中对关节周围血肿的治疗疗效确切，甚至清创后仍然不缓解的残留血肿也有相当确切的作用。清创能加速血肿的吸收，但是清创清除血肿增加了关节感染的机率，给患者带来不必要的痛苦，因此一定要把握清创切开的适应证。对于医务工作者来说，早期发现患肢肿胀、早期诊断和分析它是什么原因引起的，掌握各种诊断和治疗的指征，采取相应的措施，是患者的最大福音。

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作者单位：(上海交通大学附属第六人民医院骨科关节外科， 上海 200233)