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【摘要】 ［目的］探讨小切口Dewar手术治疗急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的术后康复锻炼方法。［方法］对小切口Dewar手术治疗的20例Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位和12例Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者，采用系统的术后康复程序进行功能锻炼。包括：第1阶段(术后0～4周)：患肢其余关节被动至主动活动。第2阶段(术后5～8周) 无痛肩关节活动度练习。第3阶段(术后8周以后)：患肩无痛全范围关节活动。对照组25例患者根据疼痛耐受程度自行锻炼。［结果］术后3～5个月X线片显示：肩锁关节脱位或锁骨远端骨折均良好愈合。术后5个月对患肩的康复情况，包括各方向活动度以及UCLA肩关节评分进行评定。结果显示：患肩内旋、外旋、后伸两组均无显著性差异，P＞0.05；前屈上举、外展上举康复组均优于对照组，分别为P＜0.01、 P＜0.05，UCLA评分康复组优于对照组，P＜0.05。［结论］系统的康复锻炼是保证治疗达到最佳效果的重要因素，是小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折术后患肩得到尽早康复，恢复日常生活和工作的重要前提。
【关键词】 小切口； Dewar手术； 肩锁关节脱位； 锁骨远端骨折； 康复
Dewar手术将带肱二头肌短头和喙肱肌联合腱止点的喙突骨块移植至锁骨，静力学重建已完全断裂的喙锁韧带，前臂本身的重力作用及负重时联合肌腱的收缩，使锁骨远端得到动力性复位。最早被用于肩锁关节陈旧性脱位，以后被用于急性脱位和锁骨远端骨折。自1988年以来，采用小切口Dewar手术治疗急性Rockwood Ⅲ型以上肩锁关节脱位（75例）和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折（39例）共114例患者，取得满意疗效。2000年以来，对采用小切口Dewar手术治疗的32例患者术后运用康复锻炼程序进行系统的阶段性肩关节功能训练，较同期25例对照组患者恢复效果良好。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组57例，男52例，女5例，年龄19～51岁，平均34.5岁，康复组32例，男29例，女3例，年龄19～51岁，平均35.3岁，Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位20例，Neer Ⅱ型锁骨远端骨折12例。对照组25例，因个人原因未进行康复锻炼，男23例，女2例，年龄21～46岁，平均32.6岁，Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位15例，Neer Ⅱ型锁骨远端骨折10例（表1）。表1 患者情况表注：正常数字代表男性，斜体数字代表女性
1.2 方法
1.2.1 手术方法 患者仰卧位。手术采用小切口，自喙突至其相应的上方锁骨处，上下各延伸1 cm，总长度不超过5 cm。在喙突正上方，切开并剥离锁骨骨膜约2 cm，显露锁骨，用骨凿仔细将骨面凿粗糙，在喙突正上方锁骨处钻一小孔。沿肌肉走行，分离前部三角肌纤维，显露喙突及附着于其上的喙肱肌、肱二头肌短头的联合腱。于喙突中心沿喙突长轴方向钻一骨孔，用骨凿垂直喙突长轴凿下喙突前部，厚度约1 cm，提起凿下的喙突骨块及联合腱，向下游离4 cm。按压锁骨远端，使之复位。屈肘并前屈内收肩关节，在联合肌腱松弛状态下，将凿下的带联合腱的喙突骨块上移，用螺钉固定于锁骨钻孔处，术毕。
1.2.2 术后康复 术后对照组根据疼痛耐受程度自行锻炼。康复组根据系统康复程序进行功能锻炼如下。第1阶段(术后0～4周)：患肢其余关节被动至主动活动。术后第2 d即可进行手部主动伸屈功能锻炼，包括握拳、分合手指、屈伸腕，逐渐增加手部力量。此时可常规给予口服止痛药，如芬必得等。术后3～4 d行前臂和上臂肌的等长收缩锻炼。开始时，可嘱患者在健侧肢体练习，以对比检验肌肉收缩情况。至2周时，每天有效锻炼达10组，每组10次，每次收缩10 s后休息10 s。此阶段可用红外线或各种透热疗法促进消肿。待1周之后肿胀逐渐消退，行肘关节的被动至主动伸屈活动，前臂的旋转活动，至2～3周时达到肘用力全范围屈伸旋转活动。
生活指导：除训练时间外均需前臂吊带悬吊患肢，至4～5周时去除吊带。卧床时患侧上臂下垫枕，使手臂保持稍前屈位，以减轻疼痛。
第2阶段(术后5～8周)：术后第5周行无痛肩关节活动度练习（ROM exercise）。肩关节水平范围内由被动、助力至主动前屈、外展以及弯腰钟摆练习。前屈可超过90°。锁骨远端骨折患者稍晚些，可从第6周开始。行肩关节锻炼前应先做理疗，如微波、热疗，以镇痛解痉，软化瘢痕组织，后行功能锻炼，之后根据疼痛程度可行局部冷敷。
关节活动度练习的基本原则是逐步牵张挛缩与粘连的纤维组织。包括被动、助力、主动运动。被动运动由治疗师或由患者自己用健肢协助完成，必须小心的根据疼痛感觉控制用力程度，并注意动作轻柔缓慢，循序渐进。切忌施行暴力，以免引起新的损伤。主动运动，动作宜平衡缓慢，尽可能达到最大幅度，然后稍加维持。助力运动由健肢徒手或通过棍棒、滑轮和绳索等简单装置，对患肢的主动运动施加辅助力量，兼有主、被动运动的特点。可以认为引起局部适宜感觉（紧张感或轻度疼痛感）提示ROM的有效性。
生活指导：此阶段鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。
第3阶段(术后8周以后)：术后8周以后行患肩无痛全范围活动。超过肩关节水平范围前屈、外展，并进行主动后伸。锻炼过程仍可按被动、助力、主动运动顺序。此时暂不行肌力锻炼。术后12周：在肩关节全范围活动的同时，行前屈、外展、后伸、内外旋各方向抗阻肌力练习。可借助哑铃或沙袋行肩周肌等张练习（isotonic exercise），同时可借助墙壁作为阻力，行多角度等长练习（multiangle isometric exercise,MIE），即在整个关节运动幅度中每隔20°～30°作一组等长练习。至20周时恢复原工作和运动水平。在此阶段患者仍应根据疼痛感觉控制用力程度，以引起轻度疼痛感为益。行关节锻炼前仍需先做理疗，软化瘢痕组织，后行功能锻炼。
生活指导：此阶段恢复日常生活。生活中，肩关节活动时应避免过于剧烈，以免肩周软组织受牵拉损伤。注意颈肩部保暖防寒，避免受凉。平时积极参加体育锻炼，增强体质，更要避免肩部外伤。
1.2.3 观察指标 术后5个月时，对患肩各方向活动度，包括前屈上举、外展上举、后伸、中立位内旋、外旋进行测定。采用UCLA评分标准［1］（美国加州大学肩评分标准）进行综合评定，内容包括：疼痛10分、功能10分、主动前屈5分、徒手前屈肌力5分、满意度5分。最高共35分。
2 结 果
2.1 X线片结果
术后3～5个月X线片均显示：肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均愈合良好（图1、2）。无脱位复发、骨折不愈合、喙突骨块脱落等并发症。
图1a Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位术前X线片
图1b 术后3个月X线片 图2a Neer Ⅱ型锁骨远端骨折术前X线片 图2b 术后5个月X线片
2.2 肩关节康复结果
术后5个月患肩康复情况见表2。各组数据采用±s表示，用SPSS 10.0统计软件处理。组间比较，采用t检验。以P＜0.05为差异具有显著性意义,P＜0.01为差异具有非常显著性意义。结果显示：患肩前屈上举、外展上举康复组均优于对照组，分别为P＜0.01、 P＜0.05，内旋、外旋、后伸康复组平均值均优于对照组，但两组统计学分析均无显著性差异（见表2），P＞0.05。UCLA评分康复组优于对照组，P＜0.05。表2 康复结果表（术后5个月）
3 讨 论
Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位和Neer Ⅱ型锁骨远端骨折因喙锁韧带断裂，脱位的锁骨远端或骨折近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，肩峰或骨折远折端受上肢重力的牵引向下移位，使得两端分离，局部不稳定，保守治疗效果不理想，手术方法诸多［2～4］。Dewar手术，将带联合肌腱的喙突骨块移植至锁骨，重建已完全断裂的喙锁韧带，兼有静力学固定和动力学复位的双重作用，使锁骨远端得到有效的复位并维持其稳定性。
本组手术采用小切口，术中不暴露肩锁关节或骨折端，最大程度的减少了对局部解剖结构的破坏及术中损伤，手术操作过程简单，且内固定物费用低廉，更易于为患者接受。术后3～5个月X线片均显示：肩锁关节脱位和锁骨远端骨折均良好愈合。
术后康复组根据不同阶段的具体康复程序进行功能锻炼。术后5个月时两组相比，患肩前屈上举（P＜0.01）、外展上举（P＜0.05）、UCLA评分（P＜0.05），康复组均优于对照组。内旋、外旋、后伸虽两组统计学分析无显著性差异，P＞0.05，但康复组平均值均优于对照组。经过康复锻炼，在肩关节活动度方面和以疼痛、功能、活动、肌力、满意度为主的肩关节综合评分都取得良好效果。
3.1 各阶段康复原理
第1阶段(术后0～4周)：此阶段旨在消除疼痛，减轻炎症反应，避免肌萎缩和肘关节出现废用性僵硬。上臂肌肉收缩的泵作用还能促进静脉回流，消除肩部肿胀。此阶段肩锁关节脱位者，因复位后关节间的纤维瘢痕连接尚未愈合；锁骨远端骨折患者常伴有肩锁关节的轻度损伤，且早期在肩关节活动的过程中骨折端会存在微动，因此暂不行肩部锻炼。
第2阶段(术后5～8周)：术后第5周，因肩锁关节的纤维瘢痕连接已基本愈合，锁骨远端骨折及上移喙突骨块已形成纤维性骨痂连接，故可行肩关节锻炼。4周的肩关节制动使关节周围的纤维组织如关节囊、关节韧带、疏松结缔组织形成部分纤维粘连。此阶段的康复目的在于解除粘连，恢复关节活动度。但因上移喙突骨块尚未完全愈合，为预防骨块撕脱，外展应在水平范围内，同时应避免后伸；前屈内收位时因喙肱肌、肱二头肌短头相对松弛，关节活动度可超过90°。
第3阶段(术后8周以后)：上移喙突骨块及锁骨远端骨折术后8周时，已形成原始骨痂愈合，所以此阶段允许全范围关节活动。此时暂不行肌力锻炼，以免骨块脱落。至术后12周以后，上移喙突骨块及锁骨远端骨折已达成熟骨痂愈合，锻炼的目的在于各方向抗阻肌力练习以增强肌力。
3.2 注意事项
3.2.1 要掌握循序渐进的原则。既要注意量的渐进，也要注意质（方法）的渐进。锻炼过程可按被动、助力、主动运动顺序。在增加关节活动范围练习的同时要注意增强肌力。另外还要遵循治疗的个体化原则，根据患者的具体情况调整锻炼的方法和运动量。
3.2.2 要注意掌握积极主动和持久锻炼的原则。要充分调动患者的积极主动性。术前即应告知患者康复锻炼的必要性，术后只有积极锻炼才能尽早康复，只有持久锻炼，持之以恒才能产生相应的治疗效果。
系统的康复锻炼是保证治疗达到最佳效果的重要因素，是小切口Dewar手术治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折术后患者得到尽早康复，恢复日常生活和工作的重要前提。
【参考文献】
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作者单位：（河北省沧州中西医结合医院 沧州市南环西路22号， 061000）