微创内固定系统治疗复杂的胫骨近端骨折

【摘要】  ［目的］总结微创内固定系统(LISS)治疗复杂的胫骨近端骨折疗效，探讨LISS的理念及操作技术。［方法］2004年1月～2006年3月应用微创内固定系统治疗复杂的胫骨近端骨折39例，其中男26例，女13例；平均34.8岁（22～54岁）。按AO/OTA分型：41-A3型19例,41-C2型12例，41-C3型4例,累及近端42型4例。其中7例为开放性损伤（Gustilo Ⅰ型3例，Ⅱ型4例）。11例合并有其它部位骨折。［结果］所有患者均得到随访，平均随访15.6个月（10～21个月）。平均手术时间75 min(60～130 min)。平均失血量300 ml(170～500 ml)。所有骨折均愈合，平均愈合时间13周（11～16周）。其中33例对线良好，5例在冠状面上有6°～8°外翻成角，1例5°内翻成角；患者完全负重时间平均14.2周（11～18周）；膝关节活动范围为100°～120°；所有病例无感染、断钉、钢板断裂、固定失效等并发症。按照HSS评分：优26例,良7例，中5,差1例，优良率84.6％。［结论］微创内固定系统固定牢靠，能够促进骨折早期愈合和功能恢复，是治疗复杂的胫骨近端骨折的理想疗法。正确认识LISS理念及操作原则，并根据具体病例进行调整，是成功治疗的关键。

【关键词】  胫骨近端骨折； 骨折固定术； 微创内固定系统

    Treatment of complex proximal tibia fractures with less invasive stabilization system∥LI Xigong,SUN Junying,XU Yaozeng,et al.Department of Orthopaedic Surgery,the First Affiliated Hospital of Suzhou University,Suzhou 215006,China

    Abstract：［Objective］To summarize results of treating  complex proximal tibia fractures with less invasive stabilization system(LISS)，and to explore the concept and technology of LISS.［Method］From January 2004 to March 2006,39 cases of complex proximal tibia fractures were  treated with less invasive stabilization system,including 26 male and 13 female.The mean age of the patients was 34.8 years (range 22 to 54 years).According to the AO/OTA fracture classification,there were 19 cases in type 41-A3,12 cases in type 41-C2,4 cases in type 41-C3,4 cases in proximal type 42.Seven cases were open fractures and were classified as 3 grade Ⅰ,4 grade Ⅱ open fracture according to the system of Gustilo.Eleven patients were  multitraumatic patients.［Result］All the cases were followed up for averaging 15.6 months ( 10～21 months).The mean operation time was 75 min（60～130 min）.All fractures healed,the averaging healing time was 13 weeks(11～16weeks).The averaging blood lost was 300 ml(170～500 ml).The postoperative alignment of 33 fractures was satisfactory， 5 cases had 6°～ 8 °valgus auglation,one case had 5°varus auglation in coronal plane.The mean time of weight  bearing was 14.2 weeks(11～18 weeks).The range of movement was 100°～120°.All the cases had no infection,breakage of screws and plates,failed fixation and so on.According to HSS scores system,there were 26 excellent cases,7 good cases,5 fair cases,1 poor case,the excellent and good rate was 84.6％.［Conclusion］Less invasive stabilization system,providing stable fixation and optimizing early bone union and functional rehabilitation,is a realistic therapy in treatment of complex proximal tibia fractures.Exact comprehension of LISS concept and procedure,adjustment according to cases,are very important to assure satisfactory results.

    Key words：tibial proximal fracture;  internal fixation;  less invasive stabilization system

     复杂的胫骨近端骨折，通常由高能暴力所致，一直是困扰临床治疗的难题。近期广泛应用的微创内固定系统（LISS），由于其锁钉可形成多角度固定，且对骨折端及软组织干扰小，保留钢板下骨膜血供等特点，应用于复杂胫骨近端骨折的治疗，取得了满意的疗效。本次研究总结了本院2004年1月～2006年3月间采用LISS治疗39例复杂胫骨近端骨折临床疗效,探讨LISS的理念及操作技术。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2004年1月～2006年3月应用微创内固定系统治疗复杂的胫骨近端骨折39例，其中男26例，女13例；平均年龄34.8岁（22～54岁）。受伤机制：交通伤28例，高位坠落伤5例，其它6例。按AO/OTA分型：41-A3型19例,41-C2型12例，41-C3型4例，累及近端42型4例。9例合并有半月板及韧带损伤。其中7例为开放性损伤，Gustilo 分型：Ⅰ 型3例，Ⅱ 型4例。11例合并有其它部位骨折（表1）。表1  病例的分型、分类

    1.2  手术方法

    该组的7例开放性骨折，局部软组织条件较好，急诊行清创Ⅰ期内固定治疗。手术采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，膝关节屈曲置于骨科手术床上。采用膝关节前外侧切口，长度视手术的需要而定,分离髂胫束，在胫骨近端剥离胫前肌起点。对于关节面骨折,半月板下切开关节囊显露关节面，拼组关节面骨折块，通过干骺端骨窗植骨纠正关节面塌陷，松质骨螺钉给予固定，注意不能妨碍LISS锁钉的打入。对于干骺端的骨折重点在于恢复力线，不作直接暴露，采用手法牵引复位或外固定支架牵引复位，C型臂X线机透视检查关节面复位及下肢力线情况，复位满意后沿胫骨前外侧面肌肉下置入LISS钢板（图1），C型臂X线机透视钢板位置满意后，远端做小切口行锁钉固定。在锁定远端第11～13孔时切口要撑开以显露螺孔，直视下完成锁定，避免损伤腓浅神经。对于半月板撕裂，侧副韧带及前交叉韧带损伤的病人进行同期修复。再次C型臂X线机下透视，检查关节面的复位、下肢力线及钢板位置情况，并被动屈伸膝关节检查固定的稳定情况。满意后冲洗术口逐层缝合，常规放置引流管。典型病例见图2。

    图1  微创内固定系统经膝前外侧小切口肌肉下插入进行锁定

    图2  患者，男，42岁，车祸致胫腓骨粉碎性骨折，按AO/OTA分型为累及胫骨近端的42-C3型骨折  图2a  术前正、侧位X线片  图2b  术后正、侧位X线片  图2c  术后3个月正、侧位X线片  图2d  术后1年正、侧位X线片

    1.3  术后处理

    术后常规有效抗生素抗炎治疗，患肢抬高。术后第2 d拔出引流管，无需石膏固定，行CPM机功能锻炼及股四头肌功能锻炼。根据复查X线片的情况，一旦X线片提示有骨痂形成即可逐步下地负重功能锻炼，骨折完全愈合后才可完全负重。

    2  结  果

    所有患者均得到随访，平均随访15.6个月（10～21个月）。平均手术时间75 min(60～130 min)。平均失血量300 ml(170～500 ml)。所有骨折均愈合，平均愈合时间13周（11～16周）。33例对线良好，5例在冠状面上有6°～8°外翻成角，1例5°内翻成角；患者完全负重时间平均14.2周（11～18周）；膝关节活动范围为100°～120°；所有病例无感染、断钉、钢板断裂、固定失效等并发症。按照HSS评分：优26例,良7例，中5,差1例，优良率84.6％。

    3  讨  论

    胫骨近端骨折，特别是高能创伤所致关节面和干骺端的粉碎骨折，由于其治疗的复杂性，一直是困扰临床医生的治疗难题。复杂的胫骨近端骨折常合并其它部位骨折，易伴有周围血管、韧带等软组织损伤以致影响肢体血运及膝关节的稳定性，这也增加了临床治疗的难度。传统的外侧支撑钢板固定，由于固定强度不够，易导致内翻畸形。采用双钢板固定虽然显著的改善了固定的稳定性，但也增加了软组织感染等并发症的发生率［1，2］。外固定技术可以降低软组织的损伤，但骨折畸形愈合、钉道感染、膝关节功能不良等并发症亦有报道［3，4］。髓内钉固定可以改善术后疗效，但由于其适应指征所限，对关节内骨折不适用，术后易遗留外翻、向前成角畸形［5］，膝前区的疼痛也常有发生，因而影响了患者的满意度［6］。

    近期广泛应用的微创内固定系统（LISS）在治疗复杂胫骨近端骨折上取得了良好的早期疗效，形成了一种全新的技术理念和固定方式。LISS符合MIPPO的技术设计思想［7］，具有微创插入技术的生物学原理与多枚成角稳定型螺钉力学原理相结合的技术优点［8,9］，具体包括：(1)钢板可经切口插入间接复位，减少了对骨折周围软组织的剥离，并且钢板与骨界面不直接接触，避免了钢板对骨膜的压迫，减少了对骨面的应力遮挡，保护了骨折端的血供，从而大大的提高了骨折的愈合率，减少了术后骨折不愈合的发生；(2)成角稳定型扣锁螺钉与钢板形成扣锁，进而形成一种稳定的框架结构，可防止成角畸形的发生，增加了螺钉的稳定性，从而增加了对伴有骨质疏松的胫骨近端骨折固定上的稳定性；(3)对胫骨近端开放性骨折病人可经肌肉下插入钢板治疗，增加了一期手术治疗胫骨开放性骨折的治愈率；(4)有报道［10,11］LISS与双钢板固定强度的差异，研究显示差异无统计学意义,这显示了LISS优秀的生物力学性能。

    LISS的全新理念引发了全新的操作技术。首先，对于累及胫骨干骺端的骨折采用牵引、牵开器等间接复位方法，纠正成角、旋转畸形，恢复下肢的力线，力线恢复后，于膝前外侧小切口经胫骨前外侧肌下插入钢板，而后螺钉进行锁定固定。LISS锁钉对骨折块无加压作用，钢板无复位作用，因此应在骨折复位满意后再进行固定。其次，对伴有关节面的粉碎骨折，应暴露关节面，松质骨螺钉对骨折块进行固定，恢复关节面的完整性，再对干骺端骨折进行间接复位固定。最后，对于累及干骺端的42型骨折，可在恢复力线的前提下，胫骨前外侧肌下插入11、13孔钢板对骨折进行固定，在锁定第11～13孔时应注意避免损伤腓浅神经。Deangelis等［8］研究显示置入LISS钢板后腓浅神经距第11～13孔分别为10、6.8、2.7 mm，因此在锁定第11～13孔时应在切口中显露螺孔，直视下插入套筒完成锁定。

    LISS适宜对胫骨近端骨折行内固定，特别是复杂的胫骨近端骨折尤为适用。Cole等报道LISS治疗89例胫骨近端骨折，临床愈合率为97％，感染率仅为4％。Boldin等［13］对LISS治疗的胫骨近端骨折的病人长期随访发现，应用LISS手术固定牢靠，并发症少。本次研究表明LISS对严重的胫骨近端骨折可提供稳定的固定，有很高的骨折愈合率，手术时间短，平均失血量少，并且未出现感染等并发症，可早期负重，膝关节功能恢复好。LISS显著的技术特点及其取得的良好的治疗效果，为作者治疗复杂的胫骨近端骨折提供了一条新的治疗途径。

    总而言之，LISS不仅是一种全新的固定方式，更是一种全新的微创理念。正确认识LISS理念及操作原则，充分熟悉操作技巧，并根据具体病例进行调整，是取得满意疗效的关键。

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［13］Boldin C,Fankhauser F,Hofer HP,et al.Threeyear results of proximal tibia fractures treated with the LISS［J］.Clin Orthop Relat Res,2006,445:222-229.

作者单位：（苏州大学附属第一人民医院骨科，苏州市十梓街188号 215006）