后踝骨折CT分型及其对临床的指导意义

【摘要】  ［目的］对后踝骨折进行CT分型，用于指导临床治疗。［方法］2003年1月～2006年10月治疗后踝骨折88例,男53例,女35例；年龄18～75岁,平均42.3岁。所有患者进行X线及CT检查,根据后踝主要骨折块大小、部位和骨折线等进行CT分型，并给予相应治疗。［结果］根据CT图像，后踝骨折分为四型：Ⅰ型（稳定型）23例，其中Ⅰ1型（撕脱骨块型）5例（5.7％），Ⅰ2型（小楔形骨块型）18例(20.4%)；Ⅱ型（临界型）26例，其中Ⅱ1型(中等楔形骨块无距骨后外脱位型)15例（17.1％），Ⅱ2型（中等楔形骨块合并距骨后外脱位型）11例（12.5％）；Ⅲ型（大楔形骨块不稳定型）18例（20.5％），Ⅳ型（中间贯穿型）21例（23.8％）。所有患者均获得随访，平均随访时间2.6年（1～4年）。根据BairdJackson评分系统评估疗效：优62例，良13例，可8例，差5例，优良率85.2％。［结论］CT能够明确后踝骨折的组织解剖学变化，对临床治疗有重要指导意义。

【关键词】  后踝骨折； 分型； X线计算机； 体层摄影术

    An classification of posterior malleolar fractures by computed tomography and its guide to clinical treatment∥WANG Zhisheng,WANG Zhiqiang,LI Lidong,et al.Department of Trauma, the Second People's Hospital,Tangshan,Heibei 063000,China

    Abstract：［Objective］To classify fractures of posterior malleolus by computed tomography and guide its clinical treatment.［Method］From January 2003 to October 2006,eighty-eight patients who had been treated surgically for the posterior malleolar fractures were reviewed.There were 53 males and 35 females.The mean age was 42.3 years(ranged,18～75 years).All the patients' preoperative radiograph and computed tomographic scans were reviewed,and each fracture was categorized according to the size，location and fracture line of the major fragment and the stable state of mortise.The classification was applied to treat 88 patients.［Result］On the basis of the computed tomographic images,the posterior malleolar fractures were categorized into four types. There were type Ⅰ(stable) in 23 cases,type Ⅱ(borderline) in 26 cases,type Ⅲ(big unstable posterolateral oblique) in 18 cases and type Ⅳ(medialextension) in 21 cases.Type Ⅰ included type Ⅰ1 (small shell)in 5 cases and type I2(small posterolateral oblique) in 18 cases.Type Ⅱ included type Ⅱ1(moderate posterolateral oblique without lateralposterior dislocation of talus)in 15 cases and type Ⅱ2 (moedrate posterolateral oblique with lateralposterior dislocation of talus)in 11 cases.All patients were followed up for an average of 31months (ranged from 12 to 48 months).According to the BairdJackson scoring system,the results were rated as being excellent in 62 cases,good in 13 cases,moderate in 8 cases,and poor in 5 cases,with the goodexcellent rate being 85.2%.［Conclusion］Computed tomographic scans can demonstrate the pathoanatomy of the posterior malleolar fracture and provided guidance for clinical treatment.

    Key words：fractures of posterior malleolus;  classification;   computed Xray;  tomography

    踝关节损伤中后踝骨折较难诊治,多数学者认为小的撕脱骨折无需处理，但是大块骨折的解剖复位内固定仍有很多问题，包括是否需要手术、手术入路及固定方式、方向、内固定种类等均值得探讨。为了找到更好的治疗原则，很多学者进行了许多相关试验研究，其中一些研究侧重踝关节的稳定性［1］，一些研究侧重踝关节的接触面积及压力［2］；然而后踝骨折千差万别，任何单一的截骨模式仅能再现其中一类损伤，因此，临床大多根据骨折块大小决定是否手术，所以精确估计骨折块大小有重要意义。许多医生习惯于根据侧位X线片来估价，但是事实证明并不可靠；也有学者谈到根据斜位X线片来估价，但是临床尚未验证。本院自2003年1月～2006年10月，共收治三踝骨折患者216例，对其中88例患者进行常规X线片及踝关节CT检查,通过研究后踝骨折患者的CT，对其进行分型，并进行相应治疗，取得较满意疗效，报道如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    本组88例,男53例,女35例；年龄18～75岁,平均42.3岁。左侧51例,右侧37例。根据Lauge-Hansen分类方法：46例旋后-外旋型，Ⅲ度6例，Ⅳ度40例；32例Ⅳ度旋前-外旋型；10例旋前-外展型，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例。致伤原因:交通伤25例,坠落伤13例,扭伤40例，其它10例。全脱位18例（21％），半脱位42例（48％）。受伤至手术时间5～10 d。入院后对骨折原始移位不很明显者,行石膏保护，常规消肿；对骨折移位明显，有脱位或半脱位者，及时手法整复，稳定者石膏保护，不稳定者，均行跟骨牵引以利于术中复位，抬高患肢并行消肿、脱水。踝关节肿胀基本消退及手术部位出现皮纹征后进行手术。

    1.2  测量

    1.2.1  测量方法及CT分型  将所有患者的CT资料输入电脑，应用图像分析软件（Image Tool 3.0）计算后踝骨折的面积，并且计算骨折面积占胫骨下端穹隆面积的比率，以及通过在CT上确定双踝轴，测量胫骨下端穹隆水平的后踝主要骨折线与双踝轴的夹角，进而对后踝骨折进行确切分析，从而分型；另外测量侧位X线片后踝骨块占胫骨下端穹隆的比率以进行比较（其中6例无法判断后踝骨块而未进行测量）。根据CT测量结果将后踝骨折分为Ⅳ型，Ⅰ1型：胫骨下端穹隆后缘的一个或多个小撕脱骨折，Ⅰ2型：胫骨下端穹隆后外侧的小楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积<20％；Ⅱ1型：胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积>20%且<25％，无原始向后全脱位或半脱位，Ⅱ2型：胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积>20%且<25％，并有原始向后全脱位或半脱位；Ⅲ型：胫骨下端穹隆后外侧的楔形骨块，所占胫骨下端穹隆面积>25%；Ⅳ型：骨块所占胫骨下端穹隆面积>25%，骨折线涉及胫骨切迹至内踝（图1）。

    1.2.2  测量结果  依照这种分型，Ⅰ1型5例（5.7％），Ⅰ2型18例(20.4%)，Ⅱ1型15例（17.1％），Ⅱ2型11例（12.5％）Ⅲ型18例（20.5％），Ⅳ型21例（23.8％）。Ⅱ型无严重粉碎骨折，Ⅲ型严重粉碎骨折5例，Ⅳ型中，严重粉碎骨折11例，8例为2个骨块，10例涉及内踝。

    双踝轴与后踝的主要骨折线夹角有很大差别（图7为图2的角度测量），范围从-10°～41°，部分（38％）Ⅳ型骨折和所有的Ⅰ型骨折由于无法确定主要骨折线而无法测量，Ⅱ型骨折夹角为28.9°±8.5°，Ⅲ型骨折13.1°±7.2°，13例Ⅳ型骨折夹角为1.5°±6.7°。

    通过CT和侧位X线片计算后踝骨折面积占胫骨下端穹隆面积的比率(CT I1不在计算之内)见表1，所有数据用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料比较用独立样本t检验，结果组间的差异有统计学意义。表1  不同测量方法与后踝骨折面积注：二组独立样本t检验t=1.997,差异有统计学意义(P<0.05)

    1.3  治疗方法选择

    1.3.1  手术指征  根据CT分型,对Ⅰ型骨折采取保守治疗，Ⅱ1型骨折后踝一般不予手术干预；对Ⅱ2、Ⅲ型和Ⅳ型骨折，给予内固定。

    1.3.2  手术入路及后踝内固定方向  麻醉满意后，行跟骨牵引者，将牵引去除，常规消毒后，用小块酒精敷料保护牵引孔，贴膜固定，根据CT所见，后踝骨折粉碎不严重、骨质疏松不明显者尽量闭合复位内固定；否则根据CT分型，Ⅱ2型、Ⅲ型骨折行外踝后侧弧形切口，Ⅳ型骨折行内踝后侧弧形切口，结合外踝后外侧切口，给予复位并行内固定。根据上述CT测量不同分型主要骨折线方向，要求内固定方向垂直骨折线，而不是常规垂直于双踝轴。

    1.3.3  内固定选择  据骨块大小及分布选用适当型号1、2枚空心钉、可吸收钉或松质骨拉力螺钉。另外本组后踝骨折均合并内外踝骨折，外踝骨折用1/3管形钢板、解剖钢板或克氏针钢丝张力带固定,内踝骨折以空心钉、可吸收钉、普通踝钉或克氏针加钢丝张力带固定。对下胫腓不稳定者1枚拉力螺钉固定，但要注意拉力螺钉需要在负重前取出，否则容易断裂。

    1.3.4  术后处理  术后常规使用抗生素3～5 d。术中内固定坚强者，不予石膏托外固定，否则，石膏托固定3周，分别于术后、术后3周开始踝关节功能练习，6周后逐步负重。

    2  结  果

    本组88例患者均得到随访,随访时间1～4年,平均2.6年。骨折全部愈合，愈合时间2.5～5.5个月，平均3.4个月。疗效评定根据BairdJackson标准进行评定,其中包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节运动和踝关节X线检查结果等评价指标。本组病例优(96～100分)62例,良(91～95分)13例,可(81～90分)8例,差(0～80分)5例。优良率为85.2%。患者术后3例发生创伤性关节炎。无感染、断钉、骨不愈合及骨折畸形愈合发生。

    3  讨  论

    后踝骨折大多数病例同时存在内、外踝及下胫腓韧带损伤，对于内、外踝骨折及下胫腓联合分离的处理方式选择上［3］,多数骨科医师并无大的争议,但在后踝骨折手术指征、显露及固定方式选择上,确有不同争议。临床上对踝关节损伤的病人仅常规的拍摄踝关节正侧位片,根据X线片显示的后踝骨折情况,确定保守治疗或手术治疗。临床实际中踝关节X线片因影像的重叠,临床医师未必能完全看清后踝骨折情况（包括骨折线方向、骨折块大小、粉碎情况等），往往术后效果欠佳。CT能直接提示踝关节解剖结构,能清晰显示踝关节X线片所不能显示的骨折及脱位,为手术提供准确的解剖学依据。

    作者从2003年8月起对216例三踝骨折患者中88例三踝骨折病人，除拍X线片外，常规踝关节CT检查（未行CT检查者，大部分由于X线片所见后踝骨折块很小）,根据后踝骨折情况进行分型，并行相应治疗，取得满意疗效。

    作者认为踝关节CT分型对治疗的指导意义有:(1)明确是否需要手术。通过X线片和CT 2种方法测量后踝骨折面积占胫骨下端穹隆面积的比率进行比较，发现2种不同测量方法的差异具有统计学意义，故通过CT对后踝骨折面积进行测量更为精确，防止延误治疗。对于Ⅰ1型的撕脱骨折，由于骨折块很小，对踝关节的稳定性基本没有影响，不需手术处理；对于Ⅰ2骨折，骨折块较小，移位不明显，一般外踝骨折复位后，后踝骨折块基本复位，故一般不予特殊处理；对Ⅱ型临界手术患者，将原始脱位与否作为重要参考指标［4］，如果无原始脱位或半脱位，一般踝关节韧带损伤较小，关节比较稳定，外踝解剖复位后，后踝基本能够复位，所以，如果术中透视下，后踝骨折块位置可以接受，通常不予手术处理，但是对于骨折复位较差者，由于骨折块往往完整，并且后踝骨折合并的内外踝骨折需要手术，随着骨科理念、设备、手术技术的进步，一般可予闭合复位内固定，如果有原始脱位或半脱位，说明关节不稳，而且，骨折块的大小处于手术指征的临界，需要手术处理［5］，条件允许，一般行闭合复位，否则行外踝后外侧切口，予复位固定，以便术后功能练习；对Ⅲ、Ⅳ型骨折，因为后踝骨块较大，明显影响踝关节的稳定性，容易导致创伤性关节炎，均给予闭合或切开复位内固定［4］。(2)对手术入路选择和内固定型号、数量的指导意义。后踝切开复位有内、外侧及跟腱内侧切口等多个手术入路,但显露相对困难,且易造成周围组织损伤及粘连。术前根据骨折块的部位，明确手术入路，可以减少不必要的组织损伤，缩短手术时间，提高手术疗效，另外本组根据骨质粉碎情况，采取闭合复位内固定的手术方式,未剥离后踝骨折块上附丽的软组织,创伤较小,操作较方便,缩短骨折愈合时间。另外，根据骨折块的大小和粉碎程度，决定内固定的种类、型号以及数量，减少医源性对骨质的破坏，使得后踝得以固定牢固，以便在不负重下早期活动。(3)根据CT测量胫骨下端穹隆水平的后踝主要骨折线与双踝轴的夹角，说明骨折线的走形并不是都与双踝轴平行，不同CT分型有着各自的特点，根据分型，对进钉点及进针角度选择有重要指导意义，从而得到骨折块之间的有效加压，使得固定牢固，促进骨折愈合。(4)CT可以显示关节内是否有游离骨块，是否需要摘除，防止术后关节内游离体的存在，减少创伤性关节炎的发生。(5）CT能同时对内外踝的骨折情况予明确显示，特别是下胫腓之间的解剖关系，进而作出对下胫腓韧带损伤的判断，有利于更好地内外踝复位以及决定是否行下胫腓韧带修复或行内固定。

    CT能够清晰显示内、外及后踝的骨折、移位，CT分型对后踝骨折的治疗有很好的临床指导意义，从而使医生术前对后踝骨折心中有数。但本组病例术前未进行常规CT三维重建［6］，分型无法与重建结合，减少了对后踝解剖学变化的进一步了解，并且病例随访时间较短，有待于进一步观察疗效。

【参考文献】
  ［1］ Fitzpatrick DC,Otto JK,McKinley TO,et al.Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fractures of the ankle［J］.J Orthop Trauma,2004,5:271-278.

［2］ Papachristou G,Efstathopoulos N,Levidiotis C,et al.Early weight bearing after posterior malleolar fractures: an experimental and prospective clinical study［J］.J Foot Ankle Surg,2003,2:99-104.

［3］ 郭荣光,王 强,孙建华,等.三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗［J］.中国矫形外科杂志,2004,14:1061-1062.

［4］ Katioz H,Bombaci H,Gorgee M.Treatment of trimalleolar fractures.Is osteosynthesis needed in posterior malleolar fractures measuring less than 25% of the joint surface［J］.Acta Orthop Trauma Ture,2003,4:299-303.

［5］ 成永忠,温建民,马少云,等.三踝骨折的独立分型［J］.中国骨伤,2005,18:483-486.

［6］ 林希龙,祝 勇,王岩峰.螺旋CT和三维重建技术在三踝骨折治疗中的应用［J］.中国矫形外科杂志,2006,40:755-756.

作者单位：（河北省唐山市第二医院创伤科， 063000）