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【摘要】 探讨寰椎横韧带在各种损伤状态下的治疗策略。［方法］本组共收治寰椎横韧带损伤患者26例，分析X线、CT及MRI资料，根据是否合并寰椎（或）齿状突骨折、损伤节段的稳定性及脊髓的损伤情况，4例行枕颈融合术，17例行寰枢椎融合术，5例行保守治疗。［结果］26例患者获6～36个月（平均18个月）随访，21例手术治疗患者疗效满意，5例保守治疗，其中4例效果满意，1例远期效果不佳行手术治疗。［结论］对于寰枢椎脱位、横韧带严重损伤，采用枕颈融合或寰枢椎融合术；对于横韧带部分损伤、寰枢椎稳定的患者采用保守治疗，但必须密切随访，出现不稳症状尽早手术治疗。
【关键词】 横韧带 寰椎 脱位 融合术
寰枢关节由寰枢外侧关节和寰枢正中关节组成。寰枢外侧关节囊松弛、关节活动大，寰枢复合体的稳定主要依靠相关韧带的完整性，其中寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定最重要的结构，其他韧带仅起辅助作用。寰椎横韧带损伤可能在受损当时或远期继发枕颈部不稳、脊髓受压，甚至危及生命。早期客观的评估病情、合理的制定治疗方案显得非常重要。本组回顾性分析26例寰椎横韧带损伤患者的临床资料，探讨寰椎横韧带在各种损伤状态下的治疗策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共26例，男21例，女5例；年龄16～58岁，平均年龄31岁。受伤原因：跌倒伤12例，车祸伤8例，重物砸伤6例。跌倒伤主要表现为头颈部屈曲损伤，其中6例主诉跌倒时枕部先着地。其中合并寰椎（或）齿状突骨折5例，单纯横韧带损伤21例。4例合并不同程度的神经损伤，按Frankel分级，其中C级1例、D级3例。18例表现为枕颈部局部症状，主要为枕颈部酸痛、活动受限，其中5例伴有头晕不适。
1.2 影像学表现
所有患者均在医生陪同下行颈椎正侧位片、开口位片、CT及MRI检查，除外寰枢椎脱位及活动颈部可能加重脊髓损伤的患者均常规行X线颈椎伸屈侧位片。寰齿（atlanto-dental interval，ADI）间距为3.5～20 mm，平均6 mm。5例合并寰椎（或）齿状突骨折、横韧带完全断裂，寰枢椎脱位，颈脊髓受压。CT提示6例侧块横韧带附着处撕脱骨折。
1.3 治疗方法
20例入院后行颅骨牵引，牵引方向处于略伸展位，牵引重量1～1.5 kg。6例行枕颌带牵引。定期床旁摄颈椎侧位片了解复位情况。4例伴有严重的寰椎侧块骨折/或寰枢椎脱位，牵引难以复位的寰椎横韧带损伤患者采用枕颈融合术。17例症状体征典型，影像学提示寰枢椎不稳的患者行寰枢椎融合术。5例症状体征不明显，影像学提示横韧带附着处撕脱骨折的患者采用保守治疗。所有患者均行头颈胸石膏固定3个月。
2 结果
26例患者获6～36个月（平均18个月）随访，21例手术治疗患者疗效满意。按Frankel分级，其中C级1例术后恢复到D级，D级3例术后恢复到E级。18例伴有枕颈部局部症状的患者，手术后16例症状完全消失，2例残留颈部麻木、僵硬。5例保守治疗，其中4例效果满意，1例6个月后出现枕颈部酸痛、活动不利，观察3年症状无缓解，行寰枢椎融合术，症状缓解。
3 典型病例
患者1，男，58岁。横韧带Ⅱb型损伤，保守治疗3年失败，行后路寰枢椎融合术。
患者2，男，27岁。寰枢椎脱位、寰椎骨折伴横韧带损伤，行枕颈融合术。
3 讨论
3.1 寰椎横韧带的损伤机理
寰椎横韧带附着于寰椎两侧块前方，并与前弓共同构成骨纤维结构，包绕并限制齿突过度活动，维持寰枢椎稳定。横韧带的中部较宽，附着处变窄。横韧带主要由胶原纤维组成，弹力纤维含量较少。胶原纤维在横韧带的中央部以30°的夹角相互交织成网，因此横韧带的刚度较高而弹性不足［1］。当头颈部遭受屈曲暴力时，寰椎前移、齿状突对横韧带产生“切割”，引起横韧带撕裂甚至断裂［2、3］。本组有6例主诉跌倒时枕部先着地，为明确的屈曲损伤机理。另一种损伤形式多见于Jefferson骨折，为垂直损伤机理，当头颈部遭受垂直暴力作用时，寰椎出现开环骨折，骨折块分离移位引起横韧带损伤。
3.2 寰椎横韧带损伤的临床表现及其治疗
寰椎横韧带损伤的临床表现主要取决于韧带损伤后寰枢椎的稳定性、寰椎前脱位的程度和是否有脊髓压迫。枕大神经绕头下斜肌时发出分支与枕下神经、C3脊神经后支相连，形成颈后神经丛［4］。当寰椎横韧带损伤引起寰枢椎不稳时，很容易挤压、刺激颈后神经丛产生临床症状。本组18例有枕颈部局部症状，主要为枕颈部酸痛、活动受限，其中5例伴有头晕不适。
寰椎横韧带损伤治疗目的主要在于解除脊髓压迫、重建枕颈部的稳定、防止寰枢椎不稳继发神经损伤。一般认为，Ⅱ型损伤可以先行非手术治疗，给予牵引、石膏固定等，多数患者症状缓解，寰枢椎重获稳定。本组5例Ⅱ型横韧带损伤患者，无脊髓损伤表现行保守治疗，枕颌带牵引3周后行头颈胸石膏固定3个月。4例临床症状消失，1例在日常生活中无特殊不适，但是卧床休息时出现枕颈部酸痛、伴头晕不适，持续3年症状仍无缓解，CT提示横韧带撕脱骨折未愈合，再次行寰枢椎融合术（图1）。作者认为对于Ⅱ型横韧带损伤可以先采用保守治疗，但要密切随访，一旦出现寰枢椎不稳的症状尽早手术治疗，防止出现严重并发症。
对于寰椎横韧带Ⅰ型损伤，非手术治疗不能使已经断裂的横韧带愈合，寰枢椎的稳定不能恢复，因此，诊断明确后应尽早行手术治疗。手术多采用后路融合固定术，根据具体情况采用枕颈融合术或寰枢椎融合术。枕颈融合术后颈椎的生理功能尤其是旋转功能丧失太多，随着研究的深入、外科技术的提高，一般情况下不采用，但是对于寰枢椎完全脱位、寰椎骨折严重，单纯寰枢椎融合固定不能重建稳定的情况下仍然采用枕颈融合术（图2）。寰枢椎融合术式很多，包括传统和改良的Gallie、Brooks、Apofix椎板夹等方法，这些方法操作简单但是稳定性差、抗旋转力弱。郭翔等采用寰枢椎经关节螺钉结合Apofix椎板夹固定，取得良好疗效［1］。郝定均等［5］对横韧带损伤伴高位脊髓损伤的患者，根据复位情况及脊髓受压部位选择不同的术式，包括Apofix椎板夹、Brooks融合固定等方式来重建其稳定性。本组17例采用寰椎侧块螺钉结合枢椎椎弓根螺钉固定，达到即刻稳定，具有很好的力学稳定性，融合可靠。 图1a、1b、1c术前侧位片、过伸侧位片、过屈侧位片提示颈椎ADI发生改变，寰枢椎不稳 图1d术前CT水平面提示横韧带侧块附着处撕脱骨折3年后仍未愈合 图1e
后路寰枢椎融合术后侧位片提示骨性融合 图2a术前CT提示寰枢椎旋转脱位、寰椎骨折，ADI间距增大 图2bCT矢状面提示C1/2脱位 图2c术前颈椎MRI T2像提示脊髓受压，信号异常 图2d枕颈融合术后 寰椎横韧带损伤的治疗，首先要严格掌握手术指征，对非手术治疗的患者要密切随访，治疗失败后尽早手术干预；需要手术治疗的患者要根据具体情况酌情选择手术方法，最大程度上保留颈椎的生理功能。
【参考文献】
［1］ 郭翔，倪斌，陶春生，等.寰椎Jefferson骨折伴横韧带损伤的诊治［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8：305-308.
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［3］ Torreggiani WC，Keogh C，AI-Ismail K，et al.Musculoskeletal case 20.Jefferson fracture(C1 burst fracture)［J］.Can J Surg，2002，45：1665-1666.
［4］ 贾连顺，李家顺.枕颈部外科学［M］.上海：上海科技出版社，2003，27.
［5］ 郝定均，贺宝荣，雷伟，等.高位颈髓压迫症的外科治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，13：101-104.
作者单位：上海长征医院骨科，上海凤阳路415号 200003