近排腕骨切除术

【关键词】  文献报道

    由于逐年、连续的文献报道，尤其是和部分腕骨融合术的临床疗效的比较研究，使得近排腕骨切除术(proximal row carpectomy,PRC)摆脱了从提出以来受到的一些质疑［1］,渐为临床公认，并和部分腕骨融合术一起成为晚期腕关节退变的主要治疗方法。该技术日渐成熟，但仍然有一些观点没有得到统一，比如腕骨切除的细节、生物力学研究和临床疗效不符合的原因、对桡骨远端月骨窝和头状骨近端有退变时是否行此手术或如何调整手术等。本文围绕这些问题综述，提供临床参考。

    1  总体效果

    伦敦Guy’s医院的Stamn医生完成了世界上首例PRC，并于1939年由Green医生报道。之后，一些相继的初步报道显示该手术效果良好。由于年手术量少，手术在早年是有争议的，反对者的主要理由是术后腕关节无力和新桡腕关节的不匹配。随着长期随访资料的累积，才逐渐显示了该手术的稳定疗效［2、3］。PRC和部分腕骨融合术的对照研究显示在相同的适应证面前，此术的总体效果等同于或略优于部分腕骨融合术［4］，这为临床医生的最终认可提供了证据。本文对20例及以上且参数比较齐全的文献综合列表1，便于查看该术开展的基本情况。

    目前评判腕部手术效果和满意度的参数有4个：疼痛、腕活动度、握力和是否重返工作岗位。疼痛是病人就诊和行PRC的主要原因，也是对手术是否满意的最主要判断标准。作为一个主观的感觉，疼痛的程度是很难量化的。最近有作者用是VAS或DASH对其进行量化［1、3、5］。腕关节的活动度主要是测量腕掌屈、背伸、桡偏和尺偏4个角度，从现有的文献看术后都有不同程度的丢失，保留活动度大概能在对侧的60%～83%之间［3、5］，但这些活动度都可以满足日常活动的需要［6］，只要疼痛缓解满意，患者对活动度的丢失似乎不在意。握力参数用对侧握力的百分比表示时，减低了个体影响，更为准确，大部分PRC术后的握力在对侧的62%～80%［11～15］，但也有100%，甚至109%的［16］。关于重返工作岗位的问题，由于各报告作者的国家和工作性质的背景不同，又由于患者的主观愿望的不同，很难作为一个可比性因素，对我国临床医生的参考不大。 表1  PRC的主要文献作者例数满意率

    2  适应证

    由于总体手术效果的稳定和技术的改良，PRC的适应证也发生了明显的改变。现在可以用于任何原因导致的腕关节退变，其中比较常见的就是晚期手舟骨骨不连和腕塌陷［6～7］。桡骨远端月骨窝或头状骨近端的关节面的退变，现已不是禁忌证。如为轻度，标准PRC术后疗效不变［3］。如为重度，可以牵引切除成形术、关节内间置术和头状骨近端切除术来解决这个问题，这些技术已经比较成熟［1］。有报告认为PRC对于类风湿性关节炎的病人效果不好，作者认为原因在于原发病的进展，而不是手术，作者同时不支持对年纪低于35岁的患者行此手术［1］。显然和其他关节一样，年轻患者的大活动量总是给任何关节手术的疗效打上折扣。最近已经有作者用关节镜术前对桡腕关节和腕中关节检查，对关节面进行评估，决定是否能行此手术或者术中应该如何采取措施进行调整［2］。

    3  手术细节

    3.1  入路

    背侧入路纵行或横行皆可。横行切口较美观，同时横形切开关节囊可以最佳显露关节。越来越多的作者强调保留掌侧韧带的重要性，关节间置物的材料之一就是使用背侧关节囊，这显然会破坏腕背侧韧带，但目前还没有关于背侧韧带意义的临床报告或生物力学报告。关于国人腕关节韧带的解剖及相关数据已经有作者进行了研究［8］。腕关节的韧带比较复杂，阅读这些研究报告可以帮助术者更好的理解PRC手术。

    3.2  骨的切除

    有的作者追求整块切除近排腕骨［9］，而有的认为没有必要，将之咬碎，取出更快捷［1］。许多大夫担心术后的片子不好看，尽可能的将腕骨摘取干净，但有些腕骨尤其是舟骨远极，摘除并不容易。最近Didonna的研究［3］提示这样做不仅不必要，而且必须要留下舟骨的远极，才能保留舟大小韧带的完整。和脊柱外科中的“蛋壳技术”类似，为了保留掌侧韧带的完整性，有学者保留了近排腕骨掌侧的一层骨皮质，但也有作者全部去除［3］。目前对是否一定要做“蛋壳”没有公认。

    3.3  桡头关节退变时的三种调整方法

    术中如发现桡骨远端和头状骨近端关节面有明显退变，则可以用三种办法来调整：软组织间置术，尽可能从远处剥下关节囊，可行桡侧和尺侧纵行切口，形成一以近侧为蒂的关节囊瓣，  将其用可吸收线通过近排腕骨切除后的间隙缝合到掌侧关节囊和掌侧腕韧带，也可用自体筋膜、异体筋膜或间置；可切除部分近端头状骨以增加匹配；还可以切短头状骨近端后用克氏针维持近排腕骨切除后的间隙，做牵引切除成形术，这样能有效减少疼痛［1］。

    3.4  其他

    许多作者在早期行克氏针穿关节固定，但使用后并没有明显的好处，反而增加了损伤关节软骨和针道感染的可能，最后废弃了这一做法［3］。理论上说，切断腕关节的神经支配可以更彻底的缓解术后的疼痛［9］。但是从目前的文献报道看，行神经切除的PRC和标准PRC在术后的满意率方面没有明显的差别。另外，由于腕关节神经支配的多源性［10］，仅仅切除部分腕关节神经支是否就有明显的效果也不得而论，需要进一步的对照研究。

    4  并发症及其处理

    PRC手术失败的主要原因是疼痛的复发，文献显示在0%～20%之间［1、3］。如术中发现大多角骨和桡骨茎突碰撞，则行桡骨茎突切除术［1、5、9］。但是，仍然有少数患者在术后行二次桡骨茎突切除术，显然仅仅是依靠术中肉眼观察缺乏可靠性，但目前对是否行桡骨茎突切除的标准没有一个准确的研究。对于术后桡头关节持续退变，则可行全腕融合术，但也有作者只是行桡头关节融合术。腕关节置换技术进展缓慢，但是作为一种有前途的技术，可能在将来替代PRC，而成为腕关节晚期退变的主要手术方法［11］。

    5  生物力学研究

    国内外对于PRC的为数不多的生物力学研究报告集中在桡骨远端月骨窝和头状骨近端的匹配和载荷分布上，增加了对于PRC手术的理解。有作者指出该手术后的生物力学变化明显，具有反生理性［6、12］，也有作者认为桡头关节是匹配的。生物力学上的一些负面结果的出现，并不妨碍良好的临床疗效。和下肢关节不同，腕关节无负重功能，日常活动对于桡头关节的接触要求不高，这可能是这种临床疗效和生物力学研究不一致的原因。

    6  结语

    PRC的适应证不断扩大，几乎可以治疗一切原因所导致的腕关节退变性关节炎，但对于类风湿和年龄小于35岁的患者要慎重。根据术中需要附加如下手术：关节囊间置术、近侧头状骨切除术、牵引切除成形术、桡骨茎突切除术。手术的远期效果是肯定的，但应告知病人术后必要时还需要行二次手术。二次手术除了以上附加手术外，还包括关节融合术，部分患者还可转而行关节置换术。在近排腕骨研究上的不足：一是相比于大量手创伤［13］和我国庞大的人口基数，研究偏少。二是统计参数欠全，对手术中的一些技术细节没有交代清楚，总体随访时间较短。今后需要加强临床研究。

【参考文献】
  ［1］ Diao E, Andrews A, Beall M. Proximal row carpectomy［J］. Hand Clin, 2005,4: 553-559.

［2］ Jebson PJ, Hayes EP, Engber WD. Proximal row carpectomy: a minimum 10-year follow-up study［J］. J Hand Surg［Am］，2003,28: 561-569.

［3］ Didonna MI, Kiefhaber TR, Stem PJ. Proximal row carpectomy study with a minimum of ten years of follow-up［J］. J Bone Joint Surg ［Am］，2004, 86:2359-2365.

［4］ Cohen MS, Kozin SH. Degenerative arthritis of the wrist: proximal row carpectomy versus scaphoid excision and four-corner arhrodesis［J］. J Hand Surg ［Am］，2001, 26 : 94-104.

［5］ De Smet L, Robijns P, Degreefi. Proximal row carpectomy in advanced Kienbock’s disease［J］.J Hand Surg［Br］，2005, 30:585-587.

［6］ 朱跃良，徐永清，汪新明，等.五种治疗腕塌陷术式的生物力学比较［J］.中华手外科杂志，2004，20：8-10.

［7］ 马玉海，张少成.手舟骨骨折的诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：1402-1404.

［8］ 徐永清，钟世镇，徐达传，等.腕关节韧带解剖及组织学特性研究［J］.中华创伤骨科杂志，2005，12：1147-1151.

［9］ 陈振兵，洪光祥， 王发斌，等.近排腕骨切除加骨间掌、背侧神经切断治疗退行性腕关节炎［J］.中华手外科杂志，2005，21：227-229.

［10］王天兵，方有生， 陈德松.腕关节神经支配的解剖学研究［J］.中华手外科杂志，2001，17：65-67.

［11］Anderson MC, Adams BD. Total wrist arthroplasty［J］. Hand Clin，2005,4: 621-630.

［12］Hogan 'CJ, McKay PL, Degnan GG. Changes in radiocarpal loading characteristics after proximal row carpectomy［J］. J Hand Surg ［Am］，2004,6: 1109-1113.

作者单位：成都军区昆明总医院全军骨科中心，昆明 650032