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【关键词】 腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见病，发病率仅次于腰椎间盘突出症，占椎管疾病的第2位。临床上按病因一般分为发育性腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis，LSS)及退变性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)两类，LSS以先天椎板肥厚、椎弓根短缩及骨性中央管狭窄为特点，诊断较易明确，一般采用手术治疗。DLSS多因组成腰椎管相应结构发生退变，椎间盘膨出或突出、关节突增生内聚以及黄韧带肥厚等导致腰椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔的形态和容积出现异常，使得腰椎管单一平面或多平面一处或多处管腔内径狭窄，从而引起神经根、马尾神经及血管受压或炎症刺激而出现一系列症状。它是一种临床综合征，临床表现复杂、不典型，其诊断和定位困难，往往需要借助较多影像检查资料［1、2］。治疗上可采取手术治疗，也可选择非手术治疗。现就DLSS影像学表现与非手术治疗概况进行综述。
1 影像学表现
1.1 X线影像及CT
DLSS多见于中老年患者，常伴腰椎侧凸、后凸或退变性腰椎失稳等。腰椎X线正侧位片、斜位片、侧位及屈伸位动力片等可以观测患者的椎间隙高度、骨退变、腰椎侧凸及后凸角度，有无明显力学不平衡、节段性不稳定及其狭窄程度等，并可作为病例随访的指标［3、4］。国内外学者对腰椎管矢径、横径和侧隐窝矢径等椎管狭窄指标进行了观测，但结果不完全一致。刘淼等［5］认为在标准位X线投照片上，腰椎矢状径为15 mm及以下者应为狭窄椎管，本身可产生症状；15～17 mm者为狭小椎管，在附加因素条件下可产生狭窄症状。Verbiest分类法则认为，腰椎椎管中央矢状径<15 mm为异常，<12 mm为狭窄，<10 mm为绝对狭窄，10～12 mm为相对狭窄［6］。一般认为X线测量若腰椎管横径<20 mm，矢径<15 mm，侧隐窝矢径<2 mm，应考虑椎管狭窄［7］。以上方法均无法排除球管放大率以及摄片时其他因素的干扰。Jones及Thomson在X线平片测量椎管的矢径(A)及横径(B)的乘积与椎体的矢径(C)及横径(D)的乘积比来判断椎管的大小，结果显示CD／AB为1.45以上为狭窄椎管。此法虽不受球管放大率的干扰，但不能明确狭窄的程度和范围，故只能作为临床诊疗参考。对于非骨性组织，不少文献报道正常情况下黄韧带厚度≤4 mm，>4 mm即认为是肥厚，而在DLSS患者中可达7～8 mm。Schonstrom等［8］认为，硬膜囊横截面积分别小于100 mm2及75 mm2为相对或绝对狭窄，硬膜囊横截面积小于75 mm2而无临床症状者是椎管狭窄而非椎管狭窄症。
椎管造影后CT(CTM)与功能位脊髓造影在中央椎管狭窄时正位片上常显示狭窄部位椎管左右径缩小，呈“束腰状”，在侧位片则可见硬膜前缘椎间隙处的弧形压迹或“蜂腰状”缩窄，多节段狭窄时可出现“藕节”样像［9］。早期使用碘苯脂造影剂不能很好地显示侧隐窝狭窄并长期滞留而出现局部组织粘连，部分患者出现过敏反应。后来使用Omnipaque或Isovist等非离子型造影剂有时可见神经根显影变短、变淡、中断或扭曲等，但无特异性。脊髓造影对神经根袖显影较好，但椎间孔段神经根不显影，故其诊断符合率仍不满意［10］。CT可显示椎管横断面形状，并可直接测量其矢径及面积，为椎管狭窄的诊断提供了直接依据，其对骨组织显像好，但对软组织显像差。不少DLSS患者的CT扫描显示中央椎管和侧隐窝均狭窄，但临床症状却有很大区别，很难准确判定引起症状的狭窄部位。常规CT检查因扫描层面的局限性使高位节段狭窄及多节段狭窄容易漏诊，或椎间盘退变发生间盘四周膨起而发生假阳性，同时由于分辨率差异，调节角度的限制，扫描切线不能与腰骶角间隙平行而产生伪影。有学者根据国内外公认的测量方法和诊断标准进行临床观察，发现有20%左右的患者临床症状与CT检查结果不符［11］。CTM可直接显示硬膜囊及神经根的受压程度，在显示神经根管、椎间孔有无狭窄及狭窄程度上有独特的优点，对于诊断隐匿性腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症伴腰椎侧弯及动力性腰椎管狭窄症时也有一定优势［12～14］。但CTM与脊髓造影、椎间盘造影后CT(CTD)一样均需借助造影剂，患者既被X射线辐射，又有可能因注射造影剂而出现不良反应，为创伤性检查［8］，患者不易接受，对于妊娠者则为绝对禁忌证，故以上检查应用有所受限。
1.2 MRI扫描
DLSS影像上出现的腰椎管狭窄常常是多节段的，并常合并椎间盘突出及神经根逃逸现象［11］。MRI具有多平面成像、视野广泛及对人体无伤害等优点，可显示椎管狭窄的部位、程度及范围，对多间隙间盘突出或高位间盘突出诊断优于CT扫描。MRI对黄韧带的大小形态显示良好，尤以轴位对黄韧带增生肥厚压迫硬膜囊及马尾能充分显示及测量厚度［15］。而在矢状面T2WI像上脑脊液呈高亮信号，可以清楚显示蛛网膜下腔的大小，有助于明确骨性椎管与硬膜囊、脊髓、神经根的对应关系，但对侧隐窝的测量及评价效果不佳［16、17］。常规MRI检查也没有达到造影的效果，对神经根的细微结构例如神经鞘袖的移位和变形及其逃逸现象显示欠佳，故对临床为寻找退变性腰椎管狭窄症“责任节段”所提供的信息仍然有限。
MR椎管水成像技术(即磁共振脊髓造影，MR myelography，MRM)成像的原理是利用重T2加权的效果，即用长TR(重复时间)加特长的TE(回波时间)，以增强脑脊液(CSF)的信号，突出CSF的影像，从而达到水成像即“造影”的效果。自1992年Krudy［18］首先报道此项技术以来，国内外均已有学者有效运用于临床，补充了脊柱影像检查方法，提高了脊柱疾病的诊断能力［19、20］。MRM与普通脊髓造影相比具备以下优点：①避免腰穿，减少检查给患者带来的痛苦和恐惧；②避免造影剂注入椎管，可施行于碘过敏患者并有效减少因碘造影剂遗留于椎管而带来不适甚至组织粘连；③避免X线曝光，妊娠患者也可进行“造影”；④对存在腰椎管严重狭窄部分节段完全梗阻患者仍可显示椎管全貌。故有学者认为MRM可代替X线脊髓造影和CTM。文献报道使用GE Signa 0.5 T超导型MRI扫描机进行MRM检查对正常腰段脊髓腔影像优良，其能清楚显示脊髓圆锥、马尾、终丝、鞘膜囊缘、神经根及神经根鞘，椎旁小血管也能被显示，并且不遮盖硬膜囊，王武等［21］观测椎间盘病变26例次，效果满意；对于脊柱畸形或骨折伴椎管狭窄，冠状面MRI脊髓水成像显示一个或多个椎管内容物受压、缩窄，并展示受影响椎管狭窄的范围和程度，对于脊椎骨的病变，是否涉及椎管或椎旁软组织以及其与脊膜的关系，水成像技术显示更为清楚。多节段黄韧带肥厚等腰椎退行性变MRM形态呈串珠样改变［22］。MRM显示突出椎间盘充盈缺损外形十分清楚，从形态上可分为卵圆形、圆形和长圆形，当突出物影响神经鞘袖而被显影时，也可见神经鞘袖的移位和变形，甚至可见其中的神经根向外或向内或向后被推移扭曲［23］。笔者［24］对运用GE Signa 0.2 T超导型MR扫描机进行MRM检查的116例腰椎间盘突出症的形态进行观测，并分析其形态与临床表现的相关性，结果显示MRM对腰段脊髓腔显影图像良好，对椎管狭窄的范围和程度也能够清楚展示，但神经根显影的长度及清晰度不大理想，估计与MR机本身的性能及目前的显影技术有关。该研究还观察到腰椎间盘突出症患者的MRM形态呈现多种表现，腹面缺损程度与腰椎间盘向椎管内突出严重程度相关(P<0.01)，但充盈缺损程度与疼痛程度相关不显著(P>0.05)，初步对照MRM形态特点与术中情况，发现符合率较高。由于DLSS是关节退变内聚、黄韧带肥厚、椎间盘膨出或突出等多因素所致，且部分老年患者椎管前后径及侧隐窝狭窄并存，从而给临床诊断和治疗方案的选择带来困难，目前笔者已运用1.5 T高磁场MRI对老年DLSS患者进行MRM检查，图像显影效果比0.2 T MRI理想，对临床诊治有较高的指导价值，更系统的研究正在进行当中。
2 非手术治疗
2.1 非手术治疗的依据
1954年Verbiest［25］描述腰椎管狭窄症时主要强调先天性和发育性椎管狭窄，在其后的很长一段时间内，国内外学者认为LSS是一种进行性加重性疾病，一旦确诊便应手术治疗。后来随着研究的深入和影像等学科的进步，有学者发现退变性腰椎管狭窄多指退变的病理状态，而退变性腰椎管狭窄症多指临床发病，多数DLSS患者临床症状可自限，部分患者病情可长期稳定而不需手术干预，且适当延迟手术时间并不影响手术疗效，故临床症状轻者可先行保守治疗，对于症状较重但无急诊手术指征者在考虑手术干预之前应该进行一段时间的系统保守治疗［26～28］。有些学者则认为无论手术还是非手术治疗，有部分患者疗效均不满意， 故对症状轻者不主张积极手术治疗［29、30］。国外文献报道，非手术治疗可使15%～43%的患者获得长期稳定效果［31、32］。非手术治疗包括物理疗法及中药、针灸、手法等中医药治疗。中医药治疗DLSS的机理包括缓解肌肉痉挛及松解粘连，通过调整椎体及椎间盘与椎间小关节位移关系使神经根管的容积发生改变。调整脊柱骨盆的动静力平衡失稳以期改善脊柱与骨盆的动静力差、改善椎管内外血液循环、促进静脉回流、增加灌养、抑制炎症反应、消除水肿等［33］。
2.2 中药治疗
中药辩证施治比较有代表性的是石继祥等［34］报道施杞教授的诊疗经验。施教授将本病分为风寒痹阻、气虚血瘀、痰湿阻滞和肾气亏虚等4型。风寒痹阻型治以祛风散寒、通络止痛，方选三痹汤加减；气虚血瘀型治以补气活血、化瘀止痛，方选补阳还五汤加减；痰湿阻滞型治以理气化湿、祛痰通络，方用二陈汤合牵正散加减；肾气亏虚治以滋补肝肾、疏通经脉，方选骨质增生丸或补肾壮筋汤化裁。梁波［35］报道采用身痛逐瘀汤治疗本病60例，总有效率达93.3%。其他学者以报道经验方治疗居多，中药辩证分型内服、外敷与施氏大同小异。
2.3 综合疗法
包括药物与手法推拿、腰椎骨盆牵引、腰背肌功能锻炼以及电刺激等物理疗法的联合使用，必要时结合心理治疗、指导患者改变不良的生活和工作习惯等健康指导。邹世昌［36］采用地塞米松加1%普鲁卡因骶管封闭结合手法治疗DLSS患者86例，总有效率达96.51%，未见不良反应病例报道。王军等［37］采用牵引并口服中药或西药、侧隐窝硬膜外药物注射联合治疗腰椎管侧隐窝狭窄症46例，其中治疗组23例采用腰椎踝部牵引并中药、侧隐窝硬膜外药物注射治疗，对照组23例采用腰椎骨盆牵引并口服双氯芬酸钠双释胶囊、骶管硬膜外药物注射治疗，结果治疗组有效率96%，对照组有效率35%，两组比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。陈建鸿［38］采用小针刀配合中药内服治疗DLSS患者60例，并与采用牵引配合内服芬必得治疗的60例对照，结果显示治疗组治愈率66%，有效率95%；对照组治愈率25%，有效率83%，小针刀配合中药内服疗效优于牵引配合芬必得内服(P<0.05)。国外学者Onel等对145例腰椎中央椎管狭窄或侧椎管狭窄住院治疗患者的效果进行了前瞻性评定，治疗方法包括热疗、每日作屈伸运动及应用鲑鱼降钙素，疗程1个月，结果表明患者的腰椎屈伸能力及步行耐力均有改善，临床症状改善综合积分检测提示95%的患者在疼痛、脊柱功能能力、神经源性阳性体征、神经性跛行距离等方面均有改善，只有2例因症状加重接受了手术治疗。Simotas等［39］回顾性评价了3年中49例腰椎中央椎管狭窄患者的非手术治疗效果，治疗措施有卧床休息、佩戴腰围、推拿手法、针灸、经皮神经电刺激、口服皮质类固醇药物、硬膜外激素注射及运用非甾体抗炎药等，并且几乎所有患者接受了姿势指导，指导的内容包括柔和的腰和骨盆运动以及以屈曲为主的腰椎稳定性运动，3年后，1／4的患者有明显进步，几乎1／2的患者至少有某种程度的整体情况改善，近1／3的患者步行耐力改善，只有9例(18%)患者最终接受了手术治疗。
3 小结与展望
国内外学者对腰椎管相关指标进行了测量，虽因不能完全排除样本的个体差异以及来自技术、仪器等因素的干扰，使得结果差别较大，但X线影像、CT、CTM及MRI等影像学检查对DLSS诊疗具有重要的参考价值是学者们公认的。目前尚无DLSS选择手术或者非手术治疗的可靠标准。临床上只有科学地评价影像检查结果与患者临床症状与体征的关系才能制定合理的治疗方案。DLSS中老年居多，患者肌体整体功能下降，并常伴内科疾患，对手术耐受性较差，加上国人受传统观念等因素影响而惧怕手术，非手术疗法实际上仍有较大需求而且也有不少成功的文献报道。但有关非手术疗效与影像变化相关文献罕见。传统X线检查、CT造影技术有助于明确DLSS患者狭窄的程度和范围，可为治疗方法的选择提供参考，但因其为侵入性检查，患者不易接受，故临床运用有限。MRI具有多平面成像以及对人体无伤害等优点，但对神经鞘袖等组织的显示不如椎管造影。MRM作为一种无创“造影”新技术，具有广阔的运用前景，其对DLSS的诊疗价值有待深入研究。中医药治疗DLSS安全有效也有理论基础，但对其机理的认识大多通过临床探讨分析及经验总结，几乎没有运用临床循征医学评价，相关实验研究也少，不利于推广。进一步研究中医药治疗本病的机理、探讨安全可靠的影像检查方法、寻求非手术治疗的优选方案等都是今后努力的方向。
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作者单位：广西中医学院第一附属医院脊柱外科，南宁 530023