改良经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病

【摘要】  探讨改良经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)用于腰椎退行性疾病的手术方法及疗效。［方法］2003年10月～2005年5月，采用椎管扩大减压后行TLIF，对常规TLIF技术进行改良,治疗腰椎退行性疾病25例共29个节段，男17例，女8例；年龄24～65岁，平均54.6岁。Ⅰ～Ⅱ度退行性腰椎滑脱症11例，腰椎间盘突出症伴节段不稳6例，腰椎管狭窄症8例。改良方法首先切除一侧下关节突、上关节突内上侧部分及棘突与椎板的下1/2部分，将神经根松解、减压，再向对侧扩大减压范围，行对侧神经根减压，椎管减压满意后按照常规方法完成TLIF。［结果］25例均获得随访，时间12个月～32个月，平均18.4个月，无椎弓根钉失败及Cage前、后侧移位。1例术后6个月X线片示Cage轻度下陷；1例术后出现下肢麻木感，2例下肢麻木加重，均为TLIF侧，其中2例于3个月内症状消除，1例稍有改善；术后1年X线片示未愈合2例。根据Denis疼痛分级、JOA评分法，术后平均改善率92%。［结论］改良TLIF扩大了手术适应证，使操作更加简单、安全，并发症减少，选择性用于腰椎退行性疾病的短期疗效满意。

【关键词】  腰椎 退行性疾病 脊柱融合术 改良 减压

   Treatment of lumbar degenerative disease with modified transforaminal lumbar interbody fusion∥ZHANG Shao－dong,TENG Yu－fei，XU Long－ji，et al. Department of Orthopaedics，Affiliated Zhongda Hospital of Southeast University，Nanjing，210009，China

    Abstract: ［Objective］To explore the clinical application and result of modified transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for the treatmentof lumbar degenerative disease. ［Method］ From October 2003 to May 2005, 25 patients(29 levels) suffering from lumbar degenerative disease were treated with modified TLIF. The modification included expansile decompression of vertebral canal combination with TLIF and pedicle screw instrumentation. There were 17 males and 8 females with average age of 54.6 years, ranging from 24 to 65 years. The preoperative diagnosis included lumbar degenerative  spondylolisthesis (11 cases, GradeⅠtoⅡ),lumbar intervertebral disc protrusion combined with segmental instability (6 cases ) and lumbar spinal stenosis ( 8 cases). Expansile decompression of vertebral canal was applied as follows：total inferior facet process and inner half superior facet process of the trouble side were resected firstly，the compression for the nerve root caused by degenerative articular process and lateral recess stenosis was relieved. Then half spinous process and lamina were resected while decompression of the vertebral canal was expanded to opposite side until the never root was decompressed satisfactorily. Care must be taken to avoid over resecting which lead to isthmic breaking. In the end, TLIF was performed according to normal procedure after the decompression of vertebral canal being accomplished. ［Result］The lateral, AP, flexion-extension X-ray films were taken at 3, 6 months and 1 year after operation to evaluate the fusion, Simmons method and Denis pain measurement and JOA scoring were adopted to determine the results. The intraoperative blood loss ranged from 310 to 820ml (mean, 530ml), and total operative time ranged from 110 to 210min (mean, 165min). Blood transfusion was carried out in 6 patients (range, 400 to 800 ml). All patients were followed up for 12 to 36 months (mean, 18.4 months), no failure of pedicle screws and cage migration occurred .One cage subsidence and 2 nonunion were shown in plain X-ray films,3 patients complained of worsening numbness in legs in side which TLIF was performed. The rate of improvement was 92% in all patients according to above evaluation methods. ［Conclusion］The modified TLIF expands the indications for TLIF. Operative procedure can be performed more easily and safely with less complications. The clinical results are satisfactory in some selected patients suffering from lumbar degenerative disease according to the author’s experience.

    Key words：lumbar vertebrae；  degenerative disease；  spinal fusion；  modified;  decompression

    对部分腰椎退行性疾病选择性地采用椎体间融合术治疗，疗效已经得到肯定，但以往主要采用后路腰椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion, PLIF），手术创伤较大，硬膜囊和神经根牵拉导致术中及术后并发症更是影响其疗效的重要原因［1～3］。近年来，在PLIF的基础上经椎间孔腰椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）不断发展、完善，显示出一定的优势，但常规TLIF的适应证较窄，技术要求高，难以临床普及。为扩大TLIF手术适应证，简化手术操作，增加安全性，作者对常规TLIF的手术方法进行改良，采用椎管扩大减压结合椎弓根钉固定辅助下的TLIF治疗部分腰椎退行性疾病，短期效果满意，初步取得了一些临床经验。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2003年10月至2005年5月共施行TLIF手术41例，其中治疗腰椎退行性疾病25例，男17例，女8例；年龄24～65岁，平均54.6岁；共融合29个节段，计L2、3 2例，L4、5 11例，L5S1 8例，L3、4和L4、5双节段3例，L4、5和L5S1双节段1例。病程16个月～12年，平均6年4个月，其中16例有正规保守治疗史。本组计退行性腰椎滑脱症11例，9例为Ⅰ度滑脱，2例Ⅱ度滑脱，其中8例有腰椎管狭窄症状及影像表现；腰椎间盘突出症合并节段不稳6例；腰椎管狭窄症8例；25例中19例有明显腰椎曲度改变，其中9例有侧凸畸形，4例侧凸角度＜20°。25例均有腰痛，伴有单侧下肢痛10例，其中肌力及感觉减弱8例；双侧下肢痛6例，其中4例下肢肌力、感觉减退；4例腰腿痛剧烈，行走困难；13例有间歇性跛行；二便功能障碍2例。

    1.2影像学检查

    全部病例术前均拍摄腰椎正侧位、过屈－过伸位及双斜位X线片，腰椎不稳参照White诊断标准。本组8例椎体间前后滑移＞4 mm，10例椎体间前后滑移＜4 mm，3例椎体间成角＞22°。CT或MRI检查发现：15例伴有腰椎间盘突出，其中11例突出偏于一侧，2例显示髓核脱垂（术中得到证实），6例有明显的黄韧带钙化，14例有明显关节突增生或侧隐窝狭窄。

    1.3手术方法

    患者均采用全麻，俯卧位，腹部悬空，腰部后正中切口，将棘上韧带劈开，骨膜下剥离椎旁肌至关节突关节外侧缘，常规置入椎弓根螺钉。切除有症状侧的下关节突及上关节突上内侧部分及上位椎体棘突及椎板的下1/2部分，将该侧神经根彻底松解、减压，再根据椎管内压迫情况向对侧扩大减压范围，部分切除对侧下关节突及下位椎板、棘突，行对侧神经根减压。安装椎弓根钉连接杆，撑开椎间隙。以棉片保护下将上神经根推开，向下内侧拉开下神经根，显露椎间隙，于硬膜囊外缘将纤维环开窗，大小约1 cm×1 cm，通过该窗口将椎间盘彻底切除。选择适宜型号Cage，以自体骨粒填实，其余骨粒通过纤维环切口植于椎间隙前半部分，并夯实，插入第1枚Cage，将其推向对侧，再将第二枚Cage置入椎间隙内，X线透视检查2枚Cage的位置，要求其位于椎间隙后1/3，深浅一致；放松连接杆，将椎弓根钉略加压以抱紧Cage，并探察对侧有无因Cage植入导致的椎间盘碎屑突出。若拟行连续节段融合则将中间全椎板切除；合并相邻或其他节段病变在完成上述操作后一并进行髓核摘除术或椎管减压术。

    1.4术后处理

    术后留置常压引流管，48～72 h后拔除；术后第3 d嘱患者开始进行双下肢被动、主动直腿抬高练习；卧床1.5个月后佩戴腰部支具开始下床活动。

    1.5评估方法

    影像学评估：患者术后3、6个月、12个月、最近随访时拍摄腰椎正侧位及过屈-过伸位X线片，融合标准参照美国食品及药品管理局(food and drug administration，FDA)推荐的Simmons法:术后6个月后，X线片见Cage周围出现透亮区、过屈－过伸位X线片融合节段角度变化大于5°为不融合，部分病例使用MRI或薄层CT扫描、重建，同时需结合体格检查综合评估。疗效评估采用Denis疼痛测定法，结合日本矫形外科协会(japanese orthopaedic association，JOA）评分法，对患者术前、术后6个月时临床症状、体征及括约肌功能（15分）进行评价，根据评分结果计算改善率，改善率＝（术后JOA评分-术前JOA评分）/(15-术前JOA评分)×100%。

    1.6  统计学方法

    使用SPSS 10.0软件包进行统计分析，统计方法采用配对t检验，P＜0.05设为显著性差异。

    2  结果

    25例均顺利完成手术，其中9例同时对其他节段行髓核摘除术、椎管减压术。2例术中发生硬脊膜破裂，未予修补，术后未发生脑脊液漏。无椎间隙感染。手术时间110～210 min，平均165 min，术中出血量310～820 ml，平均530 ml；6例接受输血，输血量400～800 ml。

    25例均获得随访，时间12个月～32个月，平均18.4个月。2例术后发生下肢麻木加重，1例术后出现下肢麻木，均为TLIF侧，X线片检查椎弓根钉位置无误，给予神经营养药物等治疗，2例于3个月内麻木症状消除，1例术后1年复查时少许改善；随访期间无Cage前、后侧移位；1例术后4个月摄X线片发现融合节段椎间隙变窄，Cage轻度下陷于下位椎体内，给予硬质腰围保护，经连续观察3个月无继续下陷；无椎弓根钉断裂及连接杆松脱等病例；2例在1年随访期内摄片示未愈合，其中1例下床活动1～2 h后即感觉手术部位疼痛逐渐加重，卧床休息则疼痛减轻，另1例无明显异常。本组病例临床愈合时间约3个月～1年。

    疗效评估结果：Denis分级，术前Ⅲ级2例，Ⅳ级17例，Ⅴ级6例。术后Ⅰ级13例，Ⅱ级7级，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例；JOA评分，术前（7.6±1.3）分，术后（11.5±2.4）分，手术前、后JOA评分有显著性差异（配对t检验，P＜0.05）。综合上述评估方法，术后平均改善率92%。  图1女，55岁，腰椎退行性滑脱伴椎管狭窄症，术前X线片示L4、5滑脱伴侧凸畸形  图2MRI及CT示L4、5、L5S1椎间盘突出、椎管狭窄  图3术后X线片示L4、5、L5S1连续节段融合，椎间隙高度及曲度恢复正常3  讨论

    1998年，Harms和Jeszenszky首先报道采用TLIF治疗Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱病例，TLIF技术现已与PLIF一样成为腰椎体间融合的标准术式。TLIF比前、后方同时手术减少了一个手术切口，比PLIF减轻了对脊柱后方稳定结构的破坏，有利于恢复椎间盘高度和腰椎的生理性前凸，保持了腰椎矢状平衡，是一种安全、有效的方法［4］。Humphreys等对PLIF和TLIF的腰椎环形固定进行了比较，两者在手术时间、出血量上无明显差异，而并发症前者多于后者；作者认为，TLIF可以保留棘间韧带和对侧的椎板、关节突，减轻了对稳定性的破坏，避免对硬膜的过度牵拉，且有利于后方植骨［5］。生物力学实验表明，无论是否辅以椎弓根钉固定，TLIF和PLIF在力学稳定性上无明显差异［6、7］，而辅以椎弓根钉固定后，二者的初期稳定性均高于单纯植入Cage，因此作者推荐辅以椎弓根钉固定［7］。目前，对TLIF的争执在于适应证的选择，一般认为，TLIF主要适用于保守治疗3～6个月以上无效、需行360°融合的腰椎退行性疾病，如无神经症状或仅有单侧神经症状的Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脱症及退行性滑脱症、峡部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困难的再次手术患者等［8～10］。

    存在椎管内狭窄或双侧神经根压迫症状的腰椎退行性疾病，充分减压是获得良好疗效的前提，而椎体间支撑融合不但有利于恢复脊柱的稳定，同时椎体间融合面积大、融合率高，有利于消除椎间盘源性疼痛，提高疗效［11、12］。常规的TLIF通过单侧椎间孔外侧操作，将上、下关节突切除，因此减压范围有限，只适用于无神经症状或仅有单侧神经症状的退行性疾病，适应证相对局限。PLIF技术椎管内减压彻底，是治疗腰椎退行性疾病的有效方法，但往往要将双侧关节突切除，即使辅助椎弓根钉固定以替代关节突关节的抗椎间滑移和旋转作用，但在椎体间骨性融合形成前，上述潜在的医源性不稳依然是导致融合失败的重要诱因，同时双侧操作使术中神经牵拉伤、术后粘连性蛛网膜炎等并发症发生的可能性增加。

    针对常规TLIF技术适应证过窄，技术要求高等问题，作者对常规的TLIF方法进行改良，扩大减压范围，在椎管内充分减压的基础上施行椎弓根钉辅助的TLIF，有效解决了常规TLIF减压局限等问题。作者认为，术前需全面分析患者的症状、体征及影像检查结果，选择有症状、症状较重或影像检查有椎间盘突出及神经压迫明显侧做为TLIF侧；切除该侧下关节突及上关节突上内侧部分，而不必将上关节突全部切除，注意在切除关节突过程中暂时保留黄韧带关节囊部分，可有效防止咬骨钳误伤出椎间孔的上神经根，待关节突切除后即有足够的空间向后侧分离、拉开黄韧带，将其安全切除而不致误伤神经根。作者的体会是尽量多切除上关节突内侧部分可有效增加外侧操作空间，防止对硬膜和神经根的过度牵拉。在扩大减压时将棘突尖部剪除，但保留约1/2基底部分，再将椎板下1/2及对侧下关节突内侧缘切除，以实现对对侧神经根管的充分减压；需注意勿将对侧椎板切除过多导致峡部断裂，从而破坏对侧关节突关节的稳定性；根据椎管内神经受压情况可部分切除下位椎板及棘突以增加减压范围及操作空间。纤维环的开窗处选择在硬膜囊的外缘，上、下神经根之间，一般将椎间隙撑开后，上神经根对操作影响不大，以棉片保护后将其略向上推开即可，下神经根多位于开窗处内、下侧，对该神经妥善保护是避免神经损伤的关键；如果术中见髓核已经脱垂，只需将脱垂部分髓核摘除，不可从该纤维环破裂口继续处理椎间盘，依然选择上述开窗位置，尖刀沿椎体边缘由内向外切开纤维环，开窗过小则植入Cage困难，过大则破坏纤维环及后纵韧带的弹性收缩力量，增加了术后Cage从该孔退出的危险；Cage高度选择应以插入试模后尚余1～2 mm空隙为宜，过小撑开力不足，易导致Cage移位，过大则在插入过程中破坏骨性终板，易导致Cage沉陷入椎体内；可在植入Cage前将椎体后缘铲平，有利于Cage植入及椎弓根钉间抱紧后恢复节段间生理前凸。

    椎间隙前部分适量植骨也是影响Cage植入位置的关键，骨量过少Cage易被推至椎间隙前部分，过多则难以保证2枚Cage植入正确位置。作者将2 ml注射器乳头部分切除，将自体骨粒填入注射器内，可以很方便地插入纤维环开窗内将骨粒推至椎间隙前部，植骨量应不少于2.5 ml，并将其夯实；第一枚Cage应充分推至对侧，才能保证第二枚Cage的位置不至于偏向外侧；需注意应在X线检查Cage位置满意后再将椎弓根钉的撑开作用松脱，以免椎间隙弹性回缩使Cage难以再调整。椎弓根钉间需略加压后锁固，既有效抱紧Cage，又防止过紧使Cage陷入椎体内。

    作者认为，经过改良后的TLIF技术，椎管内减压范围较常规TLIF虽有增大，但仍可保留一侧关节突关节的力学作用，椎管内减压彻底，操作空间增大，更容易避免对神经根造成医源性损伤，使操作更加安全；同时椎管减压范围的扩大保证有充足的自体骨用于椎间融合，而不必术中髂骨取骨。需要强调的是，TLIF仍然符合Cage的“撑开－压缩”作用原理，所以对椎间隙无明显变窄或椎间隙过度狭窄、骨桥形成、明显的骨质疏松及过于肥胖的病例本方法并不适用。

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作者单位：东南大学附属中大医院骨科，南京 210009