选择性颈椎管成型术治疗脊髓型颈椎病

【摘要】  评价选择性颈椎单开门椎管成型术（expansive open-door laminoplasty, ELAP）的临床价值并报告其近期随访结果。［方法］2005年6月～2006年6月，102名患颈椎病并行手术治疗的患者纳入本次研究。其中44例采用选择性ELAP患者为研究组，另58例采用传统的C3～7 ELAP的患者设定为对照组。随访1年以上，对术后临床和影像学指标作统计分析。［结果］术后12个月随访时两组间比较：JOA评分增长率，C2～7角，前突指数，颈椎活动度均无明显差别，轴性症状发生率选择性ELAP组明显低于对照组（P＜0.01），但是脊髓后移距离研究组低于对照组，经统计分析，减压节段和脊髓后移距离间存在线形相关，减压节段越多，脊髓后移越明显(r=0.36,P=0.03)，术后MRI显示，研究组9例为非完全减压，对照组8例非完全减压，所有非完全减压的病例均发生在减压节段的头端或尾端，而且该节段的脊髓前方致压物均大于6 mm。［结论］选择性ELAP减少了手术对颈椎后部结构的破坏，有效降低术后轴性症状的发生，但是减压节段和脊髓后移间存在正性线形相关，为了避免术后非完全减压的出现，必须在术前反复阅片，明确减压范围。

【关键词】  选择性颈椎管成形术 脊髓型颈椎病 治疗效果

    Results of selective expansive open-door laminoplasty for the treatment of cervical spondylotic myelopathy∥XIA Ying-peng, ZHANG Xue-li, WAN Jun, et al.Department of Spinal Surgery, Tianjin People’s Hospital, Tianjin, 300121, China

    Abstract: ［Objective］To evaluate the efficacy and short-term results of selective expansive open-door laminoplasty (ELAP). ［Method］ From June 2005-June 2006, a total of 102 pataents with cervical spondylotic myelopathy (CSM) were enrolled in this study. Forty-four patients underwent ELAP. Fifty-eight patients undergoing conventional C3～7 ELAP served as controls. The clinical results and radiological examinations of both groups were evaluated at 12 month after surgery. ［Result］There was no significant difference in recovery rate of Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores.The incidence of axial symptoms in the selective ELAP group was significantly lower than those in the C3～7 ELAP group (P＜0.01). Postoperative C5 palsy developed in 5 of 58 patients (8.6%) in the C3～7 ELAP group. In contrast,none of the 44 patients in the selective ELAP group developed C5 palsy. There was no significant difference in C2～7 angle, curvature index or cervical range of motion between the two groups. There was a positive correlation (r=0.36, P=0.03) between the number of expanded laminae and the maximum anterior spaces of the spinal cord. Incomplete decompression developed in 9 of 44 patients in the selective ELAP and in 8 of 58 patients in the C3～7ELAP group. All of the incomplete decompression occurred at the most cranial or caudal level among the decompression area. ［Conclusion］Selective ELAP is an effective option to reduce the incidence of postoperative axial symptoms through low-invasive procedure. In order to avoid insufficient decompression we have to select decompressed levels cautiously before operation.

    Key words：selective cervical laminoplasty;  cervical spondylotic myelopathy;  clinical results

    对于伴有发育性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病，颈椎后路单开门椎管成型术是目前使用最为广泛的外科治疗方式，在具体的手术操作方式上进行了很多改良，但是至今，对于椎管成型的节段还没有明确的标准，传统的C3～7椎管成型术仍然是临床使用最广泛的术式［1］。尽管大量长期临床随访研究的结果显示患者在传统的单开门椎管成型术后获得了满意而稳定的治疗效果，但是，诸如手术后颈椎曲度变直［1］，活动度下降［2］，顽固轴性症状和节段性瘫痪［3，4］等并发症的报道也屡见不鲜，近年来各国脊柱外科医生开始尝试使用各种低侵袭的改良术式， 2005年开始作者使用该术式，近期随访获得满意疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    2005年6月～2006年6月，本科采用后路手术治疗脊髓型颈椎病患者102例，44例使用了选择性单开门椎管成型术（selective expansive open-door laminoplasty,selective ELAP），男26例，女18例，手术时年龄（64.2±4.2）（49～79）岁；58例采用了传统的C3～7 ELAP，男34例，女24例，手术时年龄（61.5±5.2）（47～75）岁。所有病例均获得了超过12个月的随访（12～16个月）。

    1.2  影像学参数测量，神经功能评定和统计分析

    术前常规进行颈椎正侧位、双斜位和过度屈伸位X线平片和颈椎MRI检查。通过MRI明确脊髓受压节段（将脊髓前后正常蛛网膜下腔间隙消失定义为脊髓受压），中立侧位颈椎平片测量C2～7角用以评定颈椎的生理前突，同时将过度屈伸位下C2～7角的差值定义为颈椎活动度（range of motion,ROM），采用石原法测量颈椎前突指数（curvature index,CI），方法见图1。脊髓前方致压物通过手术前的MRI进行测量，手术后脊髓后移程度通过比较手术前后T2加权MRI矢状位图像并使用Scion Image Beta 4.02软件测量获得（方法见图2）。同时，根据脊髓术后是否恢复正常的蛛网膜下腔影像将手术后减压程度分为“完全减压”和“非完全减压”两类。神经功能评定采用日本骨科学会（japanese orthopaedic association, JOA）17分法分别在手术前和术后12个月随访时评定，同时使用平林法计算JOA评分增长率［recover rate，RR=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%］，手术后出现的颈肩部的僵硬和疼痛等“轴性症状”使用日本庆应大学整形外科的12分法进行量化评定（表1），同时对手术后出现C5神经根瘫（即表现为无明显原因的术后新发的三角肌和（或）肱二头肌肌力减退）的患者作详细记录。统计分析采用软件包SPSS13.0完成，结果表示采用均数±标准差的形式，两组间比较使用t检验和Mann- Whitney’s U检验，进一步使用Spearman’s秩和方法行相关性分析，将P＜0.05定为统计学差异的显著性标准。

    表1颈椎轴性症状评分表程度项目评分（分）颈后部疼痛颈后部僵硬肩部疼痛肩部僵硬无3333偶尔发生而且轻微2222经常轻微发生

    偶尔严重1111持续存在并且严重0000  图1A显示C2～7角的测量方法，即C2和C7椎体后缘连线的交角  B显示石原法测量的颈椎曲度指数（curviture index,CI），即C2到C7椎体下角连线长度b，与C3～6各节段椎体后缘中点到该连线的垂直距离之和的比值：CI=（a1+a2+a3+a4+a5）/b  图2如图所示通过比较手术前后T2加权MRI矢状位图像，将减压范围的椎体后缘进行连线，测量手术前后各椎间水平该连线到脊髓前缘的垂直距离，两者间的差值计算为脊髓后移的程度1.3  手术方法

    C3～7ELAP采用平林描述的方式，常规后正中入路分离头夹肌间隙直接暴露到棘上，再于棘突两边骨膜下剥离显露椎板，分离C2～3和C7～T1间隙，使用气动磨钻首先于开门侧磨透全层椎板，然后于门轴侧打磨椎板深至内层骨皮质，进而将C3～7椎板完整掀起并固定在门轴侧关节囊上。选择性ELAP基本操作仍然采用上述方法，但是，首先必须通过术前MRI明确椎管成型的节段，同时应注意因为椎管狭窄后部压迫主要来自于椎板叠瓦部分，为了防止手术后脊髓后移形成二次压迫，所以成型节段下位椎板的上二分之一必须进行减压，举例说明，针对C4、5，C5、6，C6、7的三节段颈椎管狭窄的选择性ELAP：后正中入路，暴露C4～7椎板，分离C3、4和C6、7的椎板间隙，切断开门侧黄韧带，平林法作C4～6段的开门准备，但在“开门”之前应该使用薄口椎板咬骨钳减压C7上二分之一椎板，然后平林法掀起椎板通过椎板间隙使用丝线将“开门”的椎板固定于“门轴”侧的关节囊上，为方便统计分析，这样的三节椎管成型定义为3.5节脊髓减压，图3为一例选择性ELAP患者的手术中和手术后的照片。  图31例C3～5选择性单开门椎管成型术患者的手术中和手术后照片，箭头所示为掀起成型的椎板1.4  术后处理

    选择性ELAP组患者于术后5 d，C3～7ELAP组患者于手术后7 d佩戴硬质颈围下床，无特殊不适尽早开始主动的等长和等张的颈后肌群的功能锻炼。

    2  结果

    2.1临床效果评定

    选择性ELAP组和C3～7ELAP组的RR分别为60±3%（40～76%）和54±5%（43～79%），组间比较无显著差异（P=0.75）；手术后轴性症状评分选择性ELAP组为10.9±0.3分（7～12分），明显高于对照组9.2±0.5分（6～12分）。手术后C5神经根瘫在C3～7ELAP组有5例发生，两例发生于术后3 d，另三例发生于术后1周，给予康复理疗，分别于术后6个月和8个月自行恢复，而选择性ELAP组无一例C5神经根瘫发生。

    2.2影像学评定

    手术前后两组患者上述三项影像学指标测量结果见表2，统计分析结果显示两组患者手术前后颈椎屈度无明显变化，但是手术后两组患者颈椎活动度都明显下降。手术前后MRI分析显示选择性ELAP组31例中4例为“不完全减压”，C3～7ELAP组37例中6例为“不完全减压”，组间比较无显著差异。术后脊髓后移5.2±0.5 mm（3.1～8.7 mm），脊髓后移最明显的节段集中于C4和C5两个节段，针对减压节段和脊髓后移距离进行线性回归分析，显示两者间存在线形正相关(r=0.36,P=0.03)，减压节段越多，脊髓后移越明显，所有“不完全减压”均发生在减压范围中的上下极位置，统计发生“不完全减压”节段的前方脊髓致压物直径为6.9±0.4 mm（6～7.7 mm），而“完全减压”节段脊髓前方致压物直径为3.7±0.1 mm（2.2～5.5 mm），两者间存在显著差异(P＜0.01)。综合所有病例，发生“不完全减压”组患者RR为64.2±5.5%，“完全减压”组患者RR为59.0±3.0%，两者间比较无显著差别，“不完全减压”并不意味手术治疗的效果差。

    表2  手术前后颈椎平片影像学参数比较 (x-±s)组别C2～7角（度）颈椎前突指数颈椎活动度（度）术前术后12个月术前术后12个月术前术后12个月选择性ELAP21.2±2.322.1±2.010.9±1.911.6±2.242.1±2.430.6±2.0﹡C3～7ELAP22.1±2.220.5±3.011.3±2.29.6±2.640.2±1.826.7±2.4﹡    ﹡表示手术后测量结果与手术前相比存在显著差异P＜0.05

    3  讨论

    对于多节段脊髓受压的颈脊髓病，外科治疗方法至今存在争议，前路减压植骨融合术后植骨块松脱，假关节形成，尤其是相邻节段间盘退变，继发失稳和椎管狭窄的病例屡见不鲜，所以目前国内外大多数学者主张，对于超过两个节段颈椎间盘突出退变的病例尽量选择后路手术［5、6］。后路单开门椎管成型术发展至今已三十余年，十年以上的远期随访性研究证明是一种简单有效的治疗方法［4］，但是手术后轴性症状的发生，C5神经根瘫也逐渐成为困扰脊柱外科医生的问题。Epstein通过术后MRI的回顾性研究，分析C5神经根瘫和手术后脊髓过度后移造成神经根牵拉有关，Yoshida［7］的研究也提示颈椎术后轴性症状的发生和后部肌群及关节突关节的破坏有关，据此学者们开始尝试改良术式。2005年开始作者通过手术前MRI分析对部分脊髓型颈椎病患者采用选择性ELAP，本次近期随访研究结果显示，它与传统C3～7 ELAP相比RR无明显差别，但是选择性ELAP组平均减压节段为3.1节，手术造成的创伤明显低于对照组。同时，轴性症状和C5神经瘫的发生也显著低于传统对照组，说明上述并发症的发生和颈后部韧带肌肉复合体及关节突的破坏有关。

    3.1减压节段和脊髓后移程度及手术效果之间的关系

    本研究显示减压节段和术后脊髓后移距离间存在正相关，减压节段越多，脊髓后移越明显，但脊髓后移距离和RR间无显著相关关系，脊髓后移明显并不意味手术效果好，而且，选择性ELAP组无一例C5神经瘫发生，远低于文献报道的平均发生率［8、9］（5 to 8%），也从侧面说明C5神经瘫可能和脊髓过度后移有关。Suda［10］等人已经报道ELAP术后效果和手术后颈椎生理前突和活动度的下降间存在明显关联，本次通过手术前后C2～7角和CI两个参数的比较显示两组患者手术后颈椎曲度均得到维持，但是选择性ELAP组ROM无明显下降，而对照组ROM下降明显，作者考虑这与选择性ELAP组患者术后早期下床练功有关。

    3.2  减压是否完全、脊髓前方致压物的大小与选择性ELAP的节段选择

    回顾两组中共17例“非完全减压”病例，均发生在椎管成型节段的头端或尾端，统计显示“非完全减压”节段的脊髓前方致压物大小均大于6 mm（6.9±0.4 mm），明显大于可以完全减压的节段的前方致压物大小（3.7 mm±0.1 mm，P＜0.01)，但是“非完全减压”组患者的RR与“完全减压”组患者相比并无显著差异，可见，手术后影像学检查是否获得脊髓完全减压并非衡量手术效果的有效方法，但因为本组研究仍属于近期随访性研究，对于椎管成型节段上下极脊髓前方致压物超过6 mm的患者，作者建议相应向上或向下扩大减压1/3椎板，或者在不包括C2或C7节段的前提下延长一个椎管成型节段，以求取得更加满意的远期疗效。

    总之，本次研究显示选择性ELAP降低了手术对于脊柱后部结构的创伤，相对于传统的颈椎管成型术，有效地降低了手术后“轴性症状”的发生率，同时因为减压节段有限，脊髓后移程度受到一定限制，也可以明显降低术后C5神经根瘫的发生。但是，因为随访时间尚短，其远期疗效尚有待于进一步探讨。而且，作为一种传统手术方式的改良，必须严格掌握手术适应证，对于脊髓前方致压物大于6 mm的节段应该适当扩大减压范围，保证疗效。

【参考文献】
  ［1］ Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H, et al. Minimum 10-year follow-up after en bloc cervical laminoplasty［J］.Clin Orthop Relat Res, 2003:129-139.

［2］ Maeda T, Arizono T, Saito T, et al. Cervical alignment, range of motion, and instability after cervical laminoplasty［J］.Clin Orthop Relat Res, 2002:132-138.

［3］ 张为，董玉昌，申勇，等.保留颈半棘肌肌止的椎板成形术的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：980-982.

［4］ Chiba K, Toyama Y, Matsumoto M, et al. Segmental motor paralysis after expansive open-door laminoplasty［J］.Spine, 2002,27:2108-2115.

［5］ Edwards CC 2nd, Heller JG, Murakami H. Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy: an independent matched-cohort analysis［J］.Spine, 2002,27: 1168-1175.

［6］ Wada E, Suzuki S, Kanazawa A, et al. Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy: a long-term follow-up study over 10 years［J］.Spine, 2001,26:1443-1447.

［7］ Yoshida M, Tamaki T, Kawakami M, et al. Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms after cervical laminoplasty［J］.Spine, 2002,27:1414-1418.

［8］ Ratliff JK, Cooper PR. Cervical laminoplasty: a critical review［J］.J Neurosurg, 2003,98:230-238.

［9］ Sakaura H, Hosono N, Mukai Y, et al. C5 palsy after decompression surgery for cervical myelopathy: review of the literature［J］.Spine, 2003,28:2447-2451.

作者单位：天津市人民医院脊柱外科，天津 300121