OCM前外侧入路在微创全髋关节置换中的应用

【摘要】  探讨慕尼黑骨科医院（OCM）前外侧入路在微创全髋关节置换术中的初步应用。［方法］于2005年2月～2006年12月开展OCM入路微创全髋关节置换术18例，应用小切口技术，从臀中肌与阔筋膜张肌间隙进入，保留后方关节囊与肌肉完整性，两步法进行股骨颈截骨，合理使用特殊器械安置髋臼及股骨假体。［结果］18例患者随访时间平均12.5个月，手术切口平均长度9.2 cm；术中平均出血量230 ml，术后平均引流量90 ml；术中1例发生股骨假体周围骨折，1例发现髋臼前倾角过大。下地活动时间平均6.5 d，术后6个月Harris评分平均值从术前46.2提高为87.1分。［结论］OCM入路应用于微创全髋关节置换术，可获得满意的临床疗效，具有明确的学习曲线并要求特殊手术器械。

【关键词】  微创性 髋关节成形术 入路

    Clinical study of OCM minimally invasive total hip arthroplasty∥CAO Yun,YI Chengqing,LI Haoqing,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080,China

    Abstract：［Objective］To investigate the clinical value of OCM approach of minimally invasive total hip arthroplasty (MISTHA).［Method］From February 2005 to December 2006,18 cases of MISTHA were performed with OCM approach technique.The miniincision through the intermuscular interval provided a good exposure for total hip replacement,preserved muscle integrity and kept the posterior capsule intact.A twostage osteotomy of femoral neck was conducted.Specialized acetabular and femoral instruments were applied to fix the prosthesis.［Result］The average length of skin incision was 9.2 cm,the blood loss and drainage were 230 ml and 90 ml,respectively.At 6 months after operation,the mean Harris scores of hip increased from 46.2 to 87.1 for all cases.One case of femoral fracture around prosthesis and one of  excessive anteversion were observed.［Conclusion］OCM approach brought satisfactory  clinical outcomes when applied in MISTHA.This surgical technique shows an obvious learning curve,but requires specialized instruments.

    Key words：minimally invasive；  hip arthroplasty；  approach

    作者简介：曹 云(1953-)，男，上海人，主任医师，教授，医学学士，研究方向：关节外科，(电话)021-63240090-3121，(电子信箱)caoyun3000@126.com    由于微创观念与特殊手术器械的引入，微创（minimally invasive surgery,MIS）全髋关节置换术（THA）近年已得到较好开展。Berlin等［1］在2004年介绍了 慕尼黑骨科医院（Orthopdische Chirurgie München，OCM）采用的前外侧入路，与其他小切口入路技术相比较，它选择臀中肌和阔筋膜张肌为操作间隙，不易损伤神经血管，具有保留肌腱止点与肌肉完整性，有直视髋臼和股骨等优点［1～3］。作者在2005年2月～2006年12月，采用OCM入路开展18例MISTHA手术，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组18例，男11例，女7例；45～67岁，平均64.5岁。其中股骨颈骨折11例，股骨头缺血性坏死7例（Ficat Ⅲ期2例、Ⅳ期5例）。BMI（肥胖指数）21.6%～30.2%，平均26.9%。术前髋关节Harris评分38.4～48.7分，平均46.2分。

    1.2  手术方法

    1.2.1  特殊体位与要求  患者侧卧位，稳定固定骨盆，术者立于前方。使用可拆卸式手术床，术中允许移除床体后方(骨盆以远侧部分)。台侧准备无菌布袋，以便处理股骨侧时，下肢置于后伸、外旋、内收位，小腿垂直于地面，放入无菌袋中。

    1.2.2  器械准备  所有病例均使用Zimmer公司Trilogy髋臼假体与Versys生物型股骨假体。术前常规行X线片模板测量，预计截骨位置、颈长短及假体大小。

    特殊手术器械包括：(1)犬腿式曲柄置臼插件（dogleg acetabular inserter）；(2)双弯Hohmann拉钩（two curved lit Hohmann retractor）；(3)低领髋臼锉（equatorial cut）；(4)带偏矩的股骨髓腔锉手柄（offset femoral positioner）；(5)带缺口股骨头颈试模。

    1.2.3  手术技术  皮肤切口自大转子前缘向髂前上棘后方延长6～8 cm，切口1/4处于大转子上，3/4位于大转子顶点以近。

    沿切口线分离皮下组织与深筋膜，触摸并钝性分离臀中肌前缘，打开臀中肌与阔筋膜张肌间隙，用手指插入臀小肌深面，探及股骨颈前上方。以2把Hohmann拉钩在关节囊外放置于股骨颈上下方，患肢外展外旋，避免过度牵拉臀中肌前缘。

    以内侧为基底作“U”形关节囊瓣，拉钩改置于关节囊内。采用两步法截骨：先用窄锯片在股骨头下截骨，患肢外旋位显露残留股骨颈，按术前测量在股骨颈低位行第2次截骨，依次取出股骨颈截骨块和股骨头。

    用2把Hohmann拉钩显露髋臼，前方拉钩牵开阔筋膜和关节囊瓣，后方拉钩尽量后推股骨，于髋关节轻度外展外旋位清理髋臼，以特殊低领髋臼锉磨除髋臼软骨至松质骨出血，选择合适大小髋臼假体，用犬腿式曲柄置臼插件定位并安置金属髋臼。

    后伸、外旋、内收髋关节以显露股骨。Hohmann拉钩1把安置于股骨颈内下方，牵开关节囊并撬起股骨近端；另1把位于大粗隆尖端后外方，将外展肌推离。用盒形骨刀在股骨髓腔开口，特制带偏矩的股骨髓腔锉扩髓，通过试模判断颈长及关节松紧度，并选择合适大小的假体。充分止血，严密缝合前关节囊，分层关闭切口，留置负压引流。术后麻醉清醒即行股四头肌收缩锻炼及非负重关节活动，1周后以助步器辅助行走。

    2  结  果

    本组病例手术切口平均长度9.2 cm；术中平均出血量230 ml，术后平均引流量90 ml。术中1例在扩髓时发生股骨假体周围骨折，即行钛缆内固定，1例术后X线片发现髋臼前倾角过大，但关节稳定性良好，未予特殊处理。本组全部病例均得到随访，随访时间6～18个月，平均12.5个月。下地活动时间平均6.5 d，术后6个月Harris评分平均87.1分。

    典型病例：女，65岁，左股骨颈骨折。2007年5月11日，在全麻下行OCM前外侧入路微创全髋关节置换术。术前、术后X线片与术中照片见图1～6。

    图1  术前X线片示左股骨颈骨折  图2  左髋MISTHA术后X线片  图3  手术体位  图4  手术切口  图5  安置股骨柄假体   图6  安置髋臼假体

    3  讨  论

    一般认为，与传统THA相比较，MISTHA具有最大限度减少手术损伤，保留关节周围解剖结构完整性和迅速术后康复的优势。因此，MISTHA虽然起步时间不长，但已有多种术式应用于临床［1～3］。

    然而，受解剖学基础与设计观念制约，MISTHA各种具体入路仍存在一定缺陷［4］。在已发展的几种小切口THA中，前侧切口易于损伤股外侧皮神经与旋股外侧血管；外侧入路需部分切断臀中、小肌的大粗隆止点，可能导致外展肌无力或臀肌止点肌腱病，同时亦存在臀上神经损伤的潜在危险；而后侧切口对于短外旋肌群与后方关节囊的损伤，可增加髋关节脱位率。

    OCM入路是对WatsonJones切口的微创化改良，其关注重点在于保留关节囊与肌腱止点、减少臀肌损伤，因而选择臀中肌与阔筋膜张肌间隙进入。通过Harris评分细则，在本组病例中已证实患者表现为更满意的屈髋与外展功能，这提示后方关节囊的稳定性与臀中肌功能保留良好，与OCM入路的设计理念相一致［1，2，5］。

    借助于特殊体位与器械，OCM入路可以获得较满意的显露与操作空间，对于假体类型和固定方式无限制，在手术方法上体现出一定的优势。尽管如此，OCM仍存在具体操作上的困难与缺陷。在本组病例中，作者初步体会到：

    （1）皮肤切口位置必须尽可能精确，切口位置的偏移是后续显露与假体安置困难的重要原因。鉴于微创THA具有明确的学习曲线，因此在OCM入路应用早期，建议适当延长切口，同时，亦需参考国人解剖特征与个体差异，相应调整切口方向与长度。

    （2）特殊体位与器械的合理使用，是解决假体置入准确性的关键因素。

    在小切口视野内进行髋臼锉磨时，由于体位不佳或后方股骨的向前移位趋势，易于形成偏心锉磨，从而导致前倾角过大，表现为前脱位倾向和压配程度下降。解决办法是利用髋臼后方Hohmann拉钩尽可能后推股骨，并保持屈膝、髋关节外展外旋位操作。

    股骨髓腔的处理是手术的难点部分，由于股骨截面抬高不充分、股骨侧后伸不足，使股骨髓腔轴线后倾，扩髓或假体柄置入时易于位置偏移或皮质劈裂。作者考虑要点在于：(1)处理股骨侧时，助手应使患肢处于后伸、外旋、内收的特殊体位；(2)股骨大粗隆周围必须充分松解；(3)股骨颈后下方的Hohmann拉钩对股骨近端要起到合适的撬拨作用；(4)另一把Hohmann拉钩要将臀中肌推离，以增加股骨大粗隆侧的显露。

    使用带偏矩的曲柄髋臼安置插件与股骨髓腔锉手柄，有助于正确磨锉髋臼或股骨髓腔，并合理定位假体位置。在插入特殊器械时，应旋转手柄方向，并由助手配合调整下肢体位，以寻找正确的安置位置，避免对切口皮肤和臀中肌前缘的损伤。

    在手术指征的选择上，OCM与其他微创THA入路类似［6，7］，建议应用于BMI<30%的初次THA病例，而不适合肥胖或肌肉特别发达的患者。此外，翻修病例、需要广泛软组织松解、严重骨质疏松者或髋臼发育不良的患者亦需谨慎采用，以规避严重并发症的发生。

    术后随访发现，采用OCM入路予以全髋关节置换术，在切口长度、出血量、术后功能评分等考察指标上，均显示出微创外科的优势，这与国内外相关报道基本一致。但在本组病例中，全部采用生物型假体，而尚未获得OCM入路在骨水泥型全髋关节置换中的应用经验。同时，由于随访时间有限和样本数较小，对于OCM入路的远期评价仍存在不足。总体而言，作者发现，在手术指征选择得当、特殊体位与器械使用合理的情况下，OCM入路在MISTHA的应用可获得满意的微创效果与功能预后，同时这一技术也具备明显的学习曲线，要求早期具备必需的解剖基础、经验积累与助手配合。

【参考文献】
  ［1］ Berlin KC,Rottinger H.Anterolateral miniincision hip replacement surgery［J］.Clin Orthop and Relat Res,2004,429:248-255．

［2］ 韩一生，朱庆生， 桑宏勋，等.OCM入路微创全髋关节置换术的初步报告［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8:1017-1021．

［3］ Higuchi F,Gotoh M,Yamaguchi N,et al.Minimally invasive uncemented total hip arthroplasty through an anterolateral approach with a shorter skin incision［J］.J Orthop Sci,2003,8:812-817．

［4］ Bal BS,Haltom D,Aleto T,et al.Early complication of primary total hip replacement performed with a twoincision minimally invasive technique［J］.J Bone Joint Surg(Am),2005,87:2432-2438．

［5］ 张先龙,沈 灏,王 琦,等.前外侧肌间隙入路微创全髋关节置换术的应用解剖与临床研究［J］.中华骨科杂志,2007,27:268-272．

［6］ Berry DJ,Berger RA,Callaghan,et al.Minimally invasive total hip arthroplasty:development,early results,and a critical analysis［J］.J Bone Joint Surg(Am),2003,85:2235-2246．

作者单位：上海交通大学附属第一人民医院骨科，200080