闭式针锯截骨和关节镜手术治疗伴有内翻的膝骨性关节炎

【摘要】  探讨联合应用胫骨近端闭式针锯截骨和关节镜手术治疗伴有内翻的膝骨性关节炎的疗效。［方法］对17例伴有内翻的膝骨性关节炎的患者，通过关节镜手术和胫骨近端闭式针锯截骨，外固定器固定治疗。［结果］术前Lysholm评分为（43.2±8.5）分，术后1年为（78.5±9.5）分，术后2年（7例）为（91.6±6.4）分。［结论］本手术方法是治疗伴有内翻的膝骨性关节炎的一种有效方法，胫骨近端闭式针锯截骨是一种较为理想的截骨方法。

【关键词】  膝内翻 骨性关节炎 骨截骨 针锯 关节镜

     伴有内翻畸形的膝骨性关节炎是骨科常见疾病。作者2003年8月～2006年1月采用关节镜手术和胫骨近端闭式针锯斜形截骨，外固定器固定治疗伴有内翻的膝骨性关节炎17个膝关节，取得了良好的效果。

    1  一般资料

    本组病例共17例，男6例，女11例；年龄51～62岁，平均54岁。截骨矫形的指征为：FTA >180°。本组患者FTA 183°～204°，平均189.4°。术后随访期14～28个月。

    1.1  手术方法

    1.1.1  关节镜手术镜下排除外侧胫股关节软骨退变和明显的髌股关节炎。修整半月板、软骨。对于范围较小的软骨剥脱，用特制的圆锥行软骨下硬化骨微骨折处理。

    1.1.2  截骨术手术所用两种自制器械之一为钢制针锯，其直径为3.0 mm，锯齿位于针锯中部，长度为3 cm～4 cm（图1）；其二为高背钢制锯弓，其两端的卡具可将针锯卡牢并拉紧（图2）。先于小腿外侧中段取纵行切口1.0 cm，以钢凿将腓骨斜形凿断。再以腓骨头为体表标志，于其平面向前内1 cm处将针锯经皮肤、胫骨斜向穿出内侧皮肤，其斜穿角与胫骨平台切线呈30°左右。把针锯装在锯弓上并拉紧，先向前上方截骨，左右拉锯时幅度要小，针的锯齿部分尽量不要漏出皮肤。前方骨质截断后，再向后上方截骨，在接近锯断骨质时即停止，用力将胫骨折断。

    1.1.3  固定截骨后矫正内翻，使负重力线从髂前上棘经过髌骨外侧1/3到达踝中点，这时于胫骨内侧面远、近断端各拧入3颗螺纹钉，安置外支架。

    1.1.4  术后处理术后即可进行肌肉收缩锻炼，2～3周后可逐渐负重，6～8周可完全负重，2～4个月左右根据骨愈合情况可去除支架。

    1.2  结果

    术后截骨处无延迟愈合和不愈合，钉道无感染，无神经血管损伤。17例均获得随访，随访时间14～28个月，平均18个月。术前Lysholm评分为（43.2±8.5）分，术后1年为（78.5±9.5）分，术后2年（7例）为（91.6±6.4）分。

    1.3  典型病例

    患者，女，54岁，诊断为左膝骨性关节炎，内翻畸形, 于2004年4月13日行关节镜检，关节清理和胫骨近端闭式针锯斜形截骨矫形，外固定器固定治疗。相关影像学表现见图3～7。  图1针锯  图2锯弓  图3术前X线片  图4术后X线片  图5术前左膝关节内翻畸形  图6术后2.5个月左膝已能屈120°

   2  讨论

    伴有内翻的膝骨性关节炎在老年人中相当常见，在治疗上只有矫正膝关节冠状面上的畸形，改善异常的负重轴线，使胫骨平台的压应力均衡分布才可达到缓解疼痛目的［1、2］。

    2.1  关节镜在胫骨高位截骨中的作用

    关节镜下对关节进行清理，修整软骨、半月板［3］，对硬化骨进行微骨折处理，同时可以评价软骨退变程度。对于外侧间隙关节软骨病变在Ⅱ度以上的高位截骨术效果不佳［4］。

    2.2  闭式针锯截骨术

    针锯与胫骨平台关节面切线夹角以30°左右为宜，针锯贯穿骨干后，先后向前上和后上方将骨截断，使截骨面在矢状位上呈V形，并将斜形锯成的骨瓣尖插入对端松质骨内，以利于调整下肢力线和骨折愈合。用针锯向胫骨后方截骨时，留有少许骨皮质或锯至腓骨即停止，可以有效防止损伤局部的主要神经、血管。

    该方法不剥离骨膜和骨外周组织，对截骨断端血运影响小，有利骨愈合，而且截骨后断端较稳定，不容易移位。

    2.3  截骨角度及外固定

    术中使负重力线从髂前上棘经过髌骨外侧1/3到达踝中点，经术后X线拍片验证，膝外翻5°～10°，达到了矫形要求。采用外固定器固定，该方法创伤小，固定牢固，易于调整矫形幅度，又可早期进行功能锻练［5］。

    因此，本手术操作简单，关节内外病变均在微创下得到治疗，再结合使用外固定器使膝关节可早期活动，又不影响骨的愈合，是治疗膝内翻并发骨性关节炎的一种有效方法。

【参考文献】
  ［1］ 洪加源，郭林新，康两期，等.胫骨高位截骨改良Giebel刃形钢板内固定治疗伴膝内翻的膝骨性关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2004，12：19-22.

［2］ 赵金忠，蒋垒，眭述平.通过胫骨近端斜行截骨和关节镜手术治疗内侧膝关节骨关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2002，10：770-772.

［3］ 高文香，郝军.膝关节骨关节炎关节镜治疗适应证的选择［J］.中国骨与关节损伤杂志,2006,21：917-918.

［4］ 高石军，邵德成，陆搏，等.关节镜下清理胫骨高位截骨骑缝钉固定术治疗膝骨性关节炎［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：192-195.

［5］ 马文可，陈相奇，郭春，等.胫骨上端截骨外固定架治疗骨关节炎性膝内翻［J］.实用骨科杂志,2007，13：489-491.

作者单位：南昌大学第四医院，南昌 330003