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【关键词】 脊柱侧凸的脊柱柔韧性
脊柱侧凸的脊柱柔韧性(flexibility)包括两个方面：脊柱的畸形塌陷和脊柱结构的还原性。还原性可以预测病变脊柱当时的可塑性和弹性，脊柱的塌陷程度是脊柱侧凸的进展程度和治疗效果的预测因素。在治疗和诊断中对患者脊柱柔韧性的评价尤为重要，特别是行手术治疗时，脊柱外科医生需要了解侧凸的严重程度、结构变化范围、融合范围、预期矫形度以其代偿弯曲是否固定融合等，这就必须需要评价脊柱柔韧度［1］。主要的测量方法有一般体格检查、体表测量、影像学检查。
1 一般体格检查
在对AIS患者行一般体格检查时，应观察背部、两肩、肩胛、骨盆是否对称。测量两肩的高度、对比两侧髂前上棘或髂后上棘，纪录其差别数值。注意患者左右侧屈及重力悬吊下侧凸程度的变化，从外观上判断脊柱的柔韧性。一般体格检查不需仪器设备，不受场地限制，但由主观目测，误差大，其准确性较差，主要用于一般性普查和门诊快速诊断。
2 体表测量
体表测量脊柱侧凸的活动度、柔韧性是指在患者皮肤表面相应的表面解剖点作一定的标记，在标记上贴上固定垫或电极，脊柱运动时通过辅助仪器设备分析各标记点的运动变化情况来评价脊柱的活动度和柔韧性。有学者利用光学摄影技术、脊柱倾角测量仪等测量脊柱弯曲状态和脊柱柔韧性，并与X线片结果相比较，发现两组结果差别无统计学意义，认为此种技术测量脊柱的活动度是一种快速、可靠的方法。Engsbery和Lenke等将光反射的原理运用于脊柱活动度测量，通过分析，比较脊柱融合术患者脊柱活动度及柔韧性与正常人的差别［2］。
通过非侵袭性体表测量脊柱的活动度及柔韧性，可以减少X线的辐射对人体的伤害，对脊柱的运动是一个动态的观察过程；但存在一定的局限，如技术应用较复杂、仪器的误差不可避免、测量人员需要一定的技术水平、皮肤表面的标志在测量中的移动降低了测量结果的准确度、各患者生理解剖上的差异等，这些缺点限制了此方法在临床上的运用，其主要用于术后患者脊柱柔韧性的评价和实验性研究。Hresko对37例AlS的女性患者进行研究，每位患者分别运用二维倾角测量仪、三维电测角仪及X线片对脊柱活动度和柔韧性进行评价，通过分析比较，脊柱二维倾角测量仪与三维电测角仪的测量结果没有差异。此两种方法所测得的柔韧指数在腰椎侧凸中随侧凸的度数增加而降低，在胸弯或胸腰弯中无明显的相关性；此两种体表测量方法其测量数值在与利用X线片所测的结果相比较有明显的差别：X线片上显示的脊柱的柔韧性明显要优于体表测量所得，认为利用体表测量不能准确的反映AIS患者脊柱的柔韧性［3］。
3 利用影像学检查来评价脊柱柔韧性
影像学检查是现在临床评价脊柱柔韧性的主要方法。自从手术治疗AIS以来，多种不同体位的X线照射技术被用来评价脊柱侧凸患者脊柱柔韧性，这些方法包括：仰卧位左右侧屈位片，俯卧位推压位片，牵引位片、支点弯曲位片等。这些方法各有其优点，也具有不足。现在临床上没具体将哪种方法作为判断脊柱柔韧性的“金指标”，大多数脊柱外科医生将多种方法结合运用来综合评判脊柱柔韧性［4］。
随着人们对King分型理论认识的加深，站立位片和仰卧位左右侧屈位片也逐渐得到了推广和应用，一度成为预测脊柱柔韧性的“金标准”。King是基于应用Harrington系统治疗脊柱侧凸的经验，总结提出选择性融合理论而将站立位片和仰卧左右侧屈位片推广和应用。随着矫形内固定器械的发展，特别是椎弓根螺钉的出现，其术后的侧凸矫正率大大高于术前由仰卧位左右侧屈位片预测的侧凸矫正率。CD矫形系统后不断有King型腰弯失代偿的报道，认为第3代矫形系统过度矫正胸弯而使腰弯不能代偿，在于仰卧左右侧屈位片不能准确的评价脊柱柔韧性和反映矫正度［5、6］。但仰卧位左右侧屈位片仍为术前常规的X线检查，它在确定侧凸的类型、区分结构性和非结构性侧凸方面有其重要的参考意义［7］。
为了弥补站立位片和仰卧左右侧屈位片预测矫形效果的缺陷，许多学者提出其他体位的X线片。上世纪80年代有些学者提出俯卧位加压片来预测脊柱柔韧性，患者取俯卧位，一名医生将手掌放于脊柱侧凸凸侧主弯的顶椎相对应的体表，另1名医生于凹侧以腋窝和骨盆为支点，两人同时水平推压，前后位摄片。俯卧位加压片由于有外来力量的干预，排除了重力的影响，增强了脊柱的可塑性，加大术前预测矫正度，有效的使主弯中有些椎体自动去旋转，更能准确的反映脊柱的柔韧性。Vedantam等通过比较俯卧位加压与左右侧屈位片，认为俯卧加压位更能准确的预测主弯的矫正率和判断上下端椎［8］。虽然俯卧加压位片提高预测能力，但检查者需要向侧凸顶椎加压，而这种力量一直未将它标准化；检查者暴露于放射线中，有损医生的健康。
有些学者提倡用牵引位片来评价脊柱侧凸患者脊柱的柔韧性，这包括患者自身重力牵引位片、仰卧位牵引位片、全身麻醉下牵引位片。重力牵引位片是患者取悬吊位双足离地通过自身重力作用牵拉脊柱来预测脊柱的柔韧性，因为此方法操作简单，对于Cobb’s角在60°以下的患者能比较准确的反映其脊柱柔韧性。现在许多临床医生仍将它作为AIS患者常规的X线检查，与其他体位的平片结合评价脊柱柔韧性。仰卧位牵引位片是患者仰卧位，利用滑轮砝码分别于颈椎、骨盆或双下肢行相反方向牵引进行前后为摄片。此类方法增加了牵引的力量，对Cobb’s角较大、硬度高的脊柱侧凸比其他方法更有效的矫正侧凸角度，更好的反映脊柱柔韧性。Vaughan等报道将仰卧牵引位片与左右侧屈位片比较，认为当侧凸曲度大于60°时，仰卧牵引位片是更好的评价脊柱的柔韧性。由于牵拉时脊柱整体受到两个相反方向的牵引力，仰卧位牵引位片也能评价脊柱上胸段侧凸的还原性，且优于左右侧屈位片，而左右侧屈位片则能更好评价腰椎的活动度和下端融合范围［9、10］。Takahshi运用仰卧位牵引片作术前评估结合CD内固定系统治疗74位AIS胸弯为主弯患者，均达到满意的矫形效果。但仰卧牵引位片也存在一定的缺陷：需要特制的供患者平卧并能牵引的X线照射台，操作较为复杂，牵引的重量没有标准化，颈椎牵引时危险大，患者需较好的配合，牵引时可能对软组织损伤等，因此对矫形效果的预测也一直在争论中。有些报道显示运用仰卧牵引位片来选择融合节段可导致术后脊柱失代偿率增加［4］。有学者提出在患者全身麻醉下进行牵引位摄片来评价脊柱的柔韧性。患者术前行全身麻醉后取仰卧位，采用同仰卧位牵引位片的方法进行牵引前后位摄片。此技术排除了神经、肌肉、软组织的影响，对于检查不配合、智障的患者此类检查方法有一定的优势。通过对比研究，此技术能更好预测脊柱的柔韧性，特别是侧凸大于65°、僵硬性侧凸的患者［11］。但它仍有不足之处：环境的局限，需在手术室，并要求监护；易使拍摄的X线片质量不高；由于时间局限不能对所摄X线片充分的评估；延长手术时间，增加手术的风险；医护人员暴露X线下，损害健康等。
在一段时期讨论较多的是利用脊柱支点弯曲位片来证明脊柱的柔韧性。Cheung等设计了此类评估法：根据患者体格质量的大小，取不同直径的圆筒作为支点，患者侧卧在支点上，侧凸凸侧的顶椎与支点相对应，胸弯时需肩部离开放射台，腰弯侧骨盆离开放射台，行前后位摄片。国内外对这种技术在临床中的运用作了相关性研究，指出支点弯屈位主要易于操作，弯曲力量为被动力量，重复性好，它能真实地反映侧弯的僵硬程度，因而它可以预测侧弯的矫正度数［12～15］。Klepps和Lenke通过对46例AIS患者分析，比较支点弯曲位片与左右侧屈位片对脊柱柔韧性的预测，以胸弯为主弯的患者中支点弯曲位片能获得最大的侧凸矫正度，但在胸腰弯和腰弯其矫正度与左右弯曲位片无明显差别［9］。有人也指出照射支点弯曲位片时，其支点压迫皮肤给患者带来不适时，患者肌肉主动收缩以抵抗被动重力，影响其准确性；青少年腰部较短，很难将圆筒放在腰椎的顶椎上，使该技术应用受到限制。
特发性脊柱侧凸已经成为脊柱外科常见病。术前对该病患者的脊柱柔韧性的评估是指导治疗的一项重要内容，虽然现在对其评价的技术方法多种多样，但没有哪种成为“金标准”。随着治疗水平和相关器械开发的飞速发展，如何正确选择一种既安全简便又准确的反映AIS患者脊柱柔韧性的方式成为国内外同行学者的一道难题。
表3 各项目在6个因素中的负载因素1因素2因素3因素4因素5因素6（功能活动）项目负载（疼痛）项目负载（自我形象）项目负载（心理状况）项目负载（治疗的满意程度）项目负载（？）项目负载50.81910.73840.74730.786210.917150.79990.72220.70760.77070.877220.917120.78780.794100.616130.781180.745110.772140.760160.892170.775190.813200.762与 与 13 000 13 000
【参考文献】
［1］ Lenke LG, Betz RR, Harms J， et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesis［J］. Bone Joint Surg Am，2001,83:1169-1181.
［2］ Engsberg JR, Lenke LG, Reitenbach AK， et al. Prospective evaluation of trunk range of motion in adolescents with idiopathic scoliosis undergoing spinal fusion surgery［J］. Spine，2002,27:1346-1354.
［3］ Hresko M, Mesiha M, Richards K， et al. A comparison of methods for measuring spinal motion in female patients with adolescent Idiopathic scoliosis［J］. Journal of Pediatric Orthopaedics ,2006,26:758-763.
［4］ Hamzaoglu,Azm T,Ufuk T.Mehmetetal assessment of curve flexibility in adolescent idiopathic scoliosis ［J］. Spine，2005， 30：1637-1642.
［5］ Kuklo TR,Potter BK, Lenke LG. Vertebral rotation an thoracic torsion in adolescent idiopathic scoliosis: what is the best radiographic correlate［J］. Spinal Disord Tech，2005,18:139-147.
［6］ Wessberg P, Danielson BI,Willen J.Comparison of cobb angles in idiopathic scoliosis on standing radiographs and supine axiallyloaded MRI［J］.Spine，2006,31:3039-3044.
［7］ Cheh G, Lenke L, Lehman R ，et al. The reliability of preoperative supine radiographs to predict the amount of curve flexibility in adolescent idiopathic scoliosis［J］. Spine，2007,32:2668-2672.
［8］ Vedantam R, Lenke L, Bridwell K， et al. Comparison of push-prone and lateral-bending radiographs for predicting postoperative coronal alignment in thoracolumbar and lumbar scoliotic curves［J］. Spine，2000, 25:76-79.
［9］ Klepps Steven J, Lenke Lawrence G, Bridwell Keith H，et al. Prospective comparison of flexibility radiographs in adolescent idiopathic scoliosis［J］. Spine，2001,26:74-79.
［10］Watanabe K , Kawakami N , Nishiwaki Y，et al. Traction versus supine side-bending radiographs in determining flexibility：what factors influence these techniques［J］. Spine，2007,32:2604-2609.
［11］Davis Ben J, Gadgil A, Trivedi J，et al. Traction radiography performed under general anesthetic: a new technique for assessing idiopathic scoliosis curves［J］. Spine，2004,21:2466-2470.
［12］俞杨，邱勇，李世怀，等.支点弯曲位X线片预测脊柱侧凸三维矫形效果的评价［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：272-274.
［13］费琦，王以朋，邱贵兴，等.Fulcrum像评价青少年特发性脊柱侧凸柔韧性和预测矫形的意义［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：1777-1780.
［14］陈庆贺，周跃，高吉昌，等.3种摄片方法预测青少年特发性脊柱侧凸矫形结果的对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：1815-1819.
［15］Cheung KM， Lu DS，Zhang H， et al. In-vivo demonstration of the effectiveness of thoracoscopic anterior release using the fulcrum-bending radiograph：a report of five cases［J］. Eur Spine，2006,15:578-582.
作者单位：中南大学湘雅医院脊柱外科中心， 长沙 410008