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【关键词】 骨骺
1 病例资料
患者，男，18岁。患者4岁时自2 m高处摔下，伤后左膝肿痛，活动受限，当时家长未予重视，休息数天后局部肿痛减轻，患者能行走，无明显异常。约2年后家长发现患儿行走跛行，逐渐加重，并出现左膝内翻畸形，在当地医院行石膏矫形，治疗无效并进行性加重。患者10岁时曾到一市级医院诊治，也未提出合理的诊疗方案。直至患者18岁时才来本院就诊，测身高150 cm，行走跛行明显，骨盆倾斜，左膝严重内翻，腓骨小头外凸明显，但无腓总神经症状，左下肢较健侧短缩4 cm。摄站立位双下肢X线正位片，将股骨和胫腓骨X线片拼接成下肢全景位片，发现左胫骨内髁骨骺发育不良，关节面严重塌陷，胫骨内翻，股骨远端外翻，股骨与胫骨负重力线相交40°角，健侧股骨远端和胫骨近端骨骺线接近闭合。入院诊断：左胫骨内髁骨骺陈旧性损伤并严重膝内翻畸形。术前经过周密的手术设计，拟行左胫骨近端外翻截骨、股骨远端内翻截骨矫形。术前在纸上临摹左下肢X线片，模拟术中截骨，胫骨上端外翻45°、股骨远端内翻15°后，下肢力线基本恢复。依术前计划施行手术，取胫骨近端外侧切口，首先腓骨近端切除4 cm，再在胫骨近端作45°楔形截骨，底边朝外，近端边与胫骨外髁关节面平行，取出骨块后将胫骨远近端靠拢，T形钢板塑性后于外侧固定，术中胫骨内髁关节面塌陷处不予干预；再取股骨远端外侧入路，股骨髁上截骨，将两折端内翻分开约15°，内侧皮质不全骨折，胫骨所取楔形骨块修剪后植入股骨远折端，用肱骨解剖形钢板于股骨外侧固定。术后患者在搀扶下同术前摄站立位下肢全长X线片，测量左下肢力线，股骨头与距骨中点连线经过胫骨近端中点。术后每2个月复查X线片， 6个月时扶双拐下地逐渐负重，9个月X线片示截骨处愈合，去拐行走，1年时复诊，测量左下肢较健侧短缩6 cm，轻度跛形，无行走疼痛，经患侧穿高垫鞋后跛形消失（图1～3）。
2 讨 论
骺板是儿童骨骺与干骺端间生长活跃的软骨区，呈波浪状薄板样， 具有纵向和横向生长的功能，也是长骨生长发育过程中最薄弱环节，极易损伤。骺板损伤所致早闭往往在受累肢体出现成角畸形或短缩时才被发现，故早期诊断与骨桥定位显得极为重要。临床实践证明年龄越小，骨骺、骺板损伤后遗畸形越重。本病例下肢畸形早期已发现，但家长未重视和缺乏专业医师的诊疗导致了严重畸形。SalterHarris根据X线片表现将骨骺损伤分五型，其中Ⅲ、Ⅳ型易导致骨骺早闭，Ⅴ型可造成骺板永久性损伤。目前认为骺板血运屏障的破坏是骨桥形成的病理基础。骺板血供丰富，有三套相互独立的血供：骨骺血运、干骺端血运和软骨膜周围血管网。骺板有血运屏障的作用，损伤后，骺板血运屏障破坏，骨骺与干骺端血运侵入骺板，吻合交通，早期形成纤维血管桥。然后骨组织的骨发生细胞随血运而至，骨形成速度大大超过软骨修复速度，骨桥形成。
该病例因胫骨近端内侧骨骺损伤致胫骨近端严重内翻、股骨远端继发性外翻，手术在胫骨近端楔形截骨，股骨远端截骨后植入楔形骨块，术后下肢力线基本恢复，但随着随访时间的推移，发现再发轻度膝内翻。这种现象其他作者已有报道， Insall等观察到约有1/3病例出现再次膝内翻，并且这种趋势并不局限于那些矫正角度不足的膝关节。因为大部分人正常步态周期中，膝关节受到一个内翻载荷。James等［1］报告在常规胫骨近端楔形截骨后，侧副韧带的长度是不变的，以后在正常步态周期中，由于内翻载荷影响，胫骨将趋于恢复到术前的状况，直到软组织张力达到平衡。这种现象应值得临床重视。
【参考文献】
［1］ James A,Shaw MD,Danton S,et al.Recurrent varus angulation after high tibial osteotomy:an anatomic analysis［J］.Clin Orthop,2004,420: 205-212.
作者单位：南昌大学第一附属医院骨科，江西 南昌 330006