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【关键词】 肩锁关节
肩锁关节脱位是临床常见的脱位之一，约占全身关节脱位的2％～16％，肩部损伤的12％。以往多以保守治疗为主，近年来很多学者倾向于手术治疗。
1 肩锁关节的解剖
肩锁关节由肩峰内缘和锁骨外端组成，关节内有纤维软骨盘，外形为盘状和半月状。其关节稳定性主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带。此外附丽于肩峰及锁骨外端的三角肌和斜方肌也有加强稳定肩锁关节的作用。肩锁韧带是包绕肩锁关节的关节囊增厚部分。上肩锁韧带最为坚固，并与三角肌和斜方肌的肌纤维相混合。喙锁韧带是一直径较粗，坚强的韧带，起自锁骨外端下面，止于喙突基底。喙锁韧带分为两组，内侧为锥形韧带，外侧为斜方韧带。肩锁韧带主要维持肩锁关节水平方向的稳定，切断肩锁韧带及关节囊只发生锁骨远端水平方向的前后移位，锁骨外端没有明显的向上移位。喙锁韧带主要维持锁骨垂直方向的稳定，其真正的生物学作用是悬吊锁骨和肩胛骨，这对于肩胛带静态结构的维持和运动力学平衡都很重要。切断喙锁韧带后，锁骨在垂直方向的稳定结构遭到破坏，加上胸锁乳突肌的牵拉，使得肩锁关节分离明显。
2 肩锁关节的功能
肩锁关节功能上属微动关节，与胸锁关节、肩胛骨胸壁连接共同构成肩带，主要有上下、前后、旋转3种基本运动形式，在肩胛带功能和动力学上占有非常重要的位置。肩锁关节和胸锁关节一起在上肢外展180°活动中提供60°的活动范围，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。生物力学分析，当肩外展90°时，肩锁关节的应力已接近人体体重的2倍，故肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性［1］。
3 肩锁关节脱位的分类
主要有Tossy分类［2］和Rockwood［3］分类，前者易于掌握，比较常用；后者倾向于病理解剖，更详细准确。
Tossy分类，共3型，Ⅰ型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征，X线片示锁骨远端完全移位。
Rockwood分类，共6级，Ⅰ级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；Ⅲ级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25％～100％；Ⅳ级：为Ⅲ级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ级：为Ⅲ级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100％～300％，锁骨位于皮下；Ⅵ级：为Ⅲ级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。
4 肩锁关节脱位的损伤机制
肩锁关节脱位最常见于肩部内收位时肩外侧着地，直接外力引起。外力作用于肩峰，通过肩锁关节传至锁骨，可造成肩锁韧带和喙锁韧带损伤［4］。间接外力也可造成肩锁关节脱位，一般为上肢伸展位摔倒，手部先着地，外力通过上肢传导到肱骨头及肩峰，使肩胛骨向上移位，并可牵拉损伤肩锁韧带。由于外力的作用方向使喙锁间隙变窄，因此喙锁韧带处于松弛状态，不会受到损伤。
5 肩锁关节脱位的治疗
5.1 Rockwood Ⅰ级
以保守治疗为主，疼痛大多可以自愈。如果疼痛未能缓解，可予关节腔内注射类固醇药物。如果保守治疗无法缓解疼痛，可行锁骨远端切除。无论切开或关节镜下锁骨远端切除，肩关节的活动及力量基本可以恢复。文献报道［5，6］保守治疗Ⅰ级肩锁关节脱位，功能结果非常好，运动员经过1～2周后可以恢复正常运动。
5.2 Rockwood Ⅱ级
以保守治疗为主。疼痛基本可以缓解，但肩关节的功能可能发生改变，如出现肩关节无力及僵硬等［7～9］。Walsh等［10］注意到Ⅱ级损伤保守治疗后出现肩关节外展明显无力的情况。
由于矢状面上运动的增加，Rockwood Ⅱ级损伤比Ⅰ级损伤更容易出现肩关节退行性病变［7］，因此，Ⅱ级损伤晚期可能需要口服或关节腔内注射药物，或者行锁骨远端切除术。同Rockwood Ⅰ级损伤相比，Ⅱ级损伤的肩关节更不稳定，因此锁骨远端切除的效果不如Ⅰ级损伤那样好［11］。
5.3 Rockwood Ⅲ级
治疗方法争议很大。过去以保守治疗为主，虽难以获得解剖复位，但功能结果良好；而手术治疗可以获得肩锁关节解剖复位，减少肩部畸形发生。Glick等［12］对35例Ⅲ损伤的患者采用保守治疗，同时强调正规的康复训练，结果所有患者肩部活动正常，同时肩部无疼痛。Tibone等［13］对22名Ⅲ级损伤的患者采用保守治疗，经过4.5年的随访后发现：所有患者没有力量缺失和功能缺陷。近年来，很多学者对大量文献研究后认为，手术治疗并不比保守治疗更好，手术治疗存在更多的并发症，更长的康复时间及更长的恢复工作时间。Phillips等［14］对报道Ⅲ级损伤治疗方法的文献通过meta分析后认为：从患者满意度，肩关节活动度和术后并发症方面看，保守治疗明显优于手术治疗；手术治疗唯一的优点是解剖复位，减少肩部畸形；但肩部畸形程度与肩部远期的疼痛，活动度并没有很好的相关性［15］。Hootman JM［16］通过复习文献后认为手术与保守治疗Ⅲ级损伤有相似的总体满意结果，手术治疗总体满意度88％，保守治疗总体满意度87％；但手术治疗后患者恢复术前的活动水平及工作的时间更长，同时手术治疗后59％需要附加的外科处理，20％存在内固定失败，3％存在肩部畸形；而保守治疗6％需要附加的外科处理，37％存在肩部畸形。Kumar S［17］认为Rockwood Ⅲ级损伤，延迟的手术治疗与功能结果没有关联。因此对于Ⅲ损伤，有学者［15］建议无论患者的职业如何，均先保守治疗，若失败再行手术治疗。
5.4 Rockwood Ⅳ级
采用手术治疗，修补受损的三角肌和斜方肌筋膜，否则将导致持续性的疼痛。虽然理论上闭合复位将其转化为Ⅲ级损伤，但这样容易引起更加明显的三角肌和斜方肌筋膜的继发损伤，导致肩锁关节不稳定及疼痛。
5.5 Rockwood Ⅴ级
采用手术治疗，同时修补受损的筋膜。有学者［18］推荐早期切除锁骨远端，以预防远期肩关节炎发生。
5.6 Rockwood Ⅵ级
这类损伤非常少见，以手术治疗为主，有学者［18］建议早期切除锁骨远端以利于复位。
6 保守治疗
文献报道［19］的保守治疗方法至少50种，包括简单的上肢悬吊固定，石膏管型固定，前臂支具固定等。这些方法的治疗结果没有显著性的差异。它们的优点表现在费用低廉，操作简单，同时无麻醉风险及血管神经损伤等手术并发症。很多学者报道［20］保守治疗效果好，有80％～90％的满意度。但保守治疗也存在问题：患者对其顺应性差，易引起不适及皮肤刺激，甚至出现皮肤坏死，同时保守治疗过程中难以控制锁骨远端的移位。
7 手术治疗
肩锁关节脱位的手术治疗必须遵循以下原则：(1)清除脱位处疤痕组织及血凝块，达到解剖复位；(2)修复重建相应的韧带和关节囊，以维持肩关节的肌力平衡；(3)可靠的固定以最终达到韧带的牢固愈合；(4)可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织病的发生。
7.1 肩锁关节的修复，固定及重建
单纯克氏针内固定是过去常用的方法，具有操作简单，费用少的优点，但它会破坏关节面、纤维软骨盘，限制了肩锁关节的微动，常引起肩锁关节僵硬和疼痛，而且克氏针容易松动、脱出，使固定失败。文献报道25％的患者术后出现周围软组织钙化及创伤性关节炎［21］。克氏针张力带固定虽然比单纯克氏针固定更稳定，但也无法避免单纯克氏针内固定的缺点。因此目前这2种方法不常用。
Bosworth法是在锁骨与喙突之间用加压螺丝钉内固定，清除脱位处瘢痕组织及破碎的软骨盘，并修复肩锁韧带，但喙锁韧带未暴露修复。该方法缺点是螺钉妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能［22］，而且螺钉松动滑出也不少见，目前较少应用。
喙锁间钢丝内固定，是通过钢丝复位固定，肩锁韧带修复，以达到动力稳定，恢复肩锁关节的解剖关系与力学平衡。该方法是肩锁关节外操作，特别是对新鲜肩锁关节脱位者，能最大限度地保存肩锁关节囊及纤维软骨盘的完整性，使肩锁关节退变轻或无退变，并随着韧带的愈合，获得良好的稳定性。但钢丝断裂是其常见的并发症［23］。
有学者报道［24，25］钛缆代替钢丝内固定取得良好疗效。钛缆为钛合金材质，具有良好的生物性能和力学性能。试验和临床研究表明，钛缆具有良好的组织相容性，置入人体内无毒性反应，存留体内无害。与传统的钢丝进行的试验比较显示，钛缆抗拉力强度是同直径钢丝的3～6倍，抗疲劳能力是钢丝的9～48倍；它的硬度同皮质骨硬度相对接近，抗磨损能力强，故不易折断。钛缆固定符合肩关节存在微动的特点，允许患者术后肩关节的早期活动，有利于肩关节功能的恢复，减少肩周炎的发生与加重。
7.2 喙锁韧带的修复，固定及重建
目前应用广泛的是喙锁韧带静力重建和喙锁韧带动力重建。
静力重建喙锁韧带的方法众多，包括碳素纤维或生物聚脂人工韧带重建喙锁韧带，髂胫束移植重建喙锁韧带，喙肩韧带移位重建喙锁韧带等。由于喙肩韧带为三角形韧带，较宽，重建后可提供足够的拉力，且由于同喙锁韧带有相同的起点，内移后可完全替代喙锁韧带的功能，因此更复合解剖及生物学的特点。
最早的喙锁韧带静力重建手术由Weaver、Dunn［26］提出，他们将锁骨远端切除和喙肩韧带从肩峰端切下，紧贴喙锁韧带止点外侧缝合于锁骨上方，重建喙锁韧带。后有学者将其改进，在切除喙肩韧带肩峰端时，带一小骨片，再将骨片塞进锁骨骨髓腔中，以保证韧带与锁骨之间的可靠愈合，该方法对慢性疼痛性肩锁关节脱位有较好的疗效［17］。Pavlik等［25］认为肩锁关节炎主要发生于老年患者，故对老年患者行需锁骨远端切除；而青年患者可保留锁骨远端，将喙肩韧带转移缝合于锁骨下，同时应用Bosworth螺钉固定喙突与锁骨8周。有学者［26］在锁骨与喙突之间用可吸收螺钉内固定，同时采用带骨块的喙肩韧带重建喙锁韧带，取得良好效果。可吸收螺钉对喙锁间的近期可靠固定可为重建的喙锁韧带的无张力愈合提供有利条件，便于肩关节早期功能锻炼，同时避免了２次手术取出。Tienen等［28］提出在利用喙肩韧带重建喙锁韧带后，利用可吸收、编织缝线固定肩锁关节，该术式简单，再发脱位的几率低。人工韧带重建喙锁韧带，其短期效果较好，但随着人工韧带在体内降解至不足以抵抗锁骨提肌和斜方肌向上移位的力量时，肩锁关节可能再脱位。
动力重建就是将喙肱肌及肱二头肌短头在喙突的附着点连同部分骨块一同凿下并将其上移固定于锁骨上的手术方法。此方法更适合于青壮年患者，因为青壮年的肌肉较发达，随着上臂的运动可使肩锁关节牵引复位。该方法再脱位复发率低，但损伤较大，患肢上举时易使关节面两端发生摩擦碰撞，促使肩锁关节加速退化，导致肩锁关节炎的发生［29］。因此Cozma T［30］建议在该手术的基础上切除锁骨远端0.5～1 cm，以降低了肩锁关节炎的发生。
7.3 肩锁关节融合术
Baker JE［31］采用肩锁关节融合术治疗肩锁关节反复性脱位，从而避免再脱位的发生。但有研究［31］认为，关节融合后对关节的活动影响较大，术后肩外展功能将减少20％。现该方法多用于肩锁关节反复性脱位或中老年陈旧性脱位患者。
7.4 锁骨钩钢板内固定
20世纪70年代，Hachkenbruch等首先应用钩钢板治疗肩锁关节脱位，取得良好效果，目前逐渐成为手术治疗肩锁关节脱位的首选方法［33］。锁骨钩钢板具有以下优点：(1)钢板完全解剖型设计；(2)采用关节外放置内固定物，不损伤关节面，对肩峰肩袖影响小；(3)符合肩关节微动的特性；(4)固定牢靠，术后不需外固定，术后1周即可进行早期功能锻炼，从而有利于肩关节功能的恢复。
目前，临床应用的锁骨钩钢板主要有WOLTER锁骨钩钢板和AO锁骨钩钢板。其中WOLTER锁骨钩钢板是不锈钢材质，价格低廉，它比AO锁骨钩钢板多了一个“U”形倒钩，固定后抗旋转能力更强，但术中操作要求较高，肩峰上钻孔，部位、方向、角度都十分重要，在穿出钩之前，应先将肩峰下方的软组织从骨膜上剥离，以免软组织阻挡使锁骨过分下压低于肩峰平面，影响复位。因此所需手术切口和手术时间更长，对组织的剥离和术中出血更多。对于瘦小患者，WOLTER钢板的“U”形倒钩经常高于肩峰，顶于皮下，从而引起皮肤的红肿疼痛；另外，WOLTER钢板由于过多破坏肩峰下滑膜及引起肩峰下撞击，术后更容易发生肩部疼痛等并发症。而AO锁骨钩钢板是钛合金材质，对组织相容性好，术中操作相对简单，仅需暴露肩锁关节，因此手术时间短，创伤小，对组织干扰小。大量临床资料显示，AO锁骨钩钢板固定牢靠，术后极少发生钢板断裂及松动，应用更广泛［34，35］。
近年来有学者发现，锁骨钩钢板术后许多病人出现了不同程度的肩峰撞击，继而引起活动后的肩部疼痛，并限制了肩关节的外展活动幅度。De Baets T［36］认为主要原因有手术复位不够理想、钢板预弯弧度不够、尖钩位置放置欠佳、钢板尖钩在肩峰下钩住过多软组织、术中未有效清理关节面、制动时间过长等，如能避免上述原因，可降低肩部疼痛的发生率。
7.5 关节镜技术
是用于治疗肩锁关节脱位的微创技术。具有创伤小，术中暴露清楚，避免X线片的辐射等优点。由于该手术方法随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。
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作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，200233