半月板损伤的治疗

【关键词】  半月板损伤

    半月板损伤后可出现不同程度的病理改变，引起的关节滑膜炎导致半月板进一步损伤。理论上，发生在白区的半月板撕裂因无血液供应，撕裂后不能愈合；半月板撕裂发生在红区时，由于血液供应较为充足，其愈合能力较强；红-白区的撕裂也有一定的愈合能力。半月板撕裂后能否愈合，还取决于其病理状态。Takeda［1］指出正常年轻人的半月板中也可见到高信号，但并非半月板损伤，这可能与年轻人的血液供应丰富有关。White［2］指出MRI扫描T2W1上如有明确的液体信号进入撕裂部位，则支持撕裂不可愈合。Conthran［3］提出“半月板挫伤”(meniscal contrusion)，指急性外伤时半月板出现的与半月板关节缘相接触的不定型高信号，随时间的推移可以愈合，常见于前交叉韧带撕裂伴临近骨挫伤时。

    对损伤半月板进行治疗的目的应是尽可能的恢复膝关节的功能。在排除韧带损伤以及髌股关节病变后，应该向病人详尽解释清楚半月板损伤的后果。治疗方案取决于急性或是慢性损伤以及病人对于功能的要求，并由病人作出决定。保守治疗可以早期恢复运动，但发生远期并发症的可能较大；如果积极进行关节镜手术治疗，恢复膝关节运动可能相对较晚，但发生晚期并发症的可能性要相对较小。

    1  半月板损伤的保守治疗

    急性半月板损伤伴有关节内积血时，肌肉痉挛影响物理检查，临床诊断较为困难，故应积极进行膝关节镜检查，明确有无并发其他组织结构损伤以避免误诊和漏诊。如果没有明显的病理变化，进行保守治疗，目的是保护撕裂损伤的组织、减轻疼痛和肿胀、恢复肌肉张力和关节活动范围。伤后应该制动、膝关节冰敷，损伤3 d后进行膝关节康复理疗，逐步恢复肌肉力量以及关节锻炼和行走。伤后6周，经再次检查如果没有症状体征，则可完全恢复行走；如果存在半月板损伤的表现，则应进行膝关节镜手术治疗。膝关节半月板急性损伤迁延、未得到有效治疗的患者以及慢性损伤患者，如果临床检查存在半月板撕裂的症状和体征，同样应进行膝关节镜的手术治疗。

    2  半月板损伤的手术治疗

    膝关节镜手术不仅可明确诊断半月板损伤，纠正临床诊断误差，而且可明确破裂的范围和程度，从而进一步确定手术的具体方式和范围，并且可以同时处理膝关节内其他继发或者伴发病变。对早期怀疑半月板损伤者可行急诊进行膝关节镜检查，以缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。杨述华［4］提出半月板损伤的手术指征为：（1）持续疼痛和交锁的病史；（2）体检证实有关节局限性压痛，关节活动度减少和半月板检查的特殊试验阳性；（3）排除其他疼痛的原因。

    对于半月板损伤的具体治疗方法可以分为半月板修整术、半月板部分切除术、半月板完全切除术、半月板修复术、半月板重建术以及盘状半月板成形术等。半月板修整术无明确的概念，一般针对半月板游离缘的微小损伤而言，半月板切除的量很少。半月板切除术的适应证是具有临床症状、异常活动的而且不能修复缝合者。O′Connor分为半月板部分切除、次全切除、全切除术3种类型。戴刚等［5］的报告中，半月板修整术与半月板部分切除术的比例几乎相同(46.23％、46.72％)。而半月板完全切除占6.12％，半月板缝合仅占0.92％。马楚平等［6］按照半月板血供分区研究150例半月板损伤，根据损伤部位、血供、半月板损伤的情况进行缝合32例(21.3％)、部分切除和修整塑形114例(76％)、全切除4例(2.7％)。大部分学者的研究表明，半月板部分切除术的近期疗效良好，患者的临床症状消失或者明显好转(伴有其他病变时)，关节功能恢复满意，但随着时间的推移疗效逐渐降低。徐斌等［7］报告92例半月板损伤的膝关节镜手术近期优良率为93.5％。王其友等［8］对276例行关节镜下部分切除术的无血管区半月板损伤病人进行4年的随访，其按手术时间分组，15 d～2个月组优良率为79％，而2～4年组为57.2％。膝关节镜下半月板切除术后的疗效差异与以下因素有关：（1）半月板损伤的部位与损伤类型；（2）半月板组织切除的量；（3）关节的力线；（4）关节炎的程度；（5）韧带的稳定程度；（6）患者的年龄。除此以外，郭哲等［9］报道应用离子冷凝刀技术进行膝关节镜手术，在术后关节液中红细胞计数和症状消失时间、行走距离等方面均比对照组优良。黄华扬等［10］报告膝关节镜治疗1 310例半月板损伤，40岁以上53例(4.05％)，40岁以下1257例(96％)；部分切除成形756例(57.7％)，全切480例(36.6％)，二者所占比例达到94.3％。6例14岁以下半月板损伤镜下确定后予以石膏外固定，板囊结合部5 mm以内破裂进行镜下缝合修复68例。完全切除组早期效果良好，部分切除组的部分病人早期仍有弹响或交锁，缝合组效果最好。

    Kuraishi等［11］对24例膝关节外侧间室骨性关节炎的病人进行关节镜下外侧半月板切除治疗，术中同时行磨削性关节成形术或者关节软骨表面清理术或者微骨折术治疗，经过1～13年(平均5.5～3.7年)的随访，只有2例(8％)病人术后需要进一步的外科手术治疗，其余22例术后股胫角逐年递减，28％的病人术后3年股胫角增大而48％的病人无变化；术前股胫角与术后结果呈正相关。这表明对于合并外侧间室骨性关节炎的外侧半月板损伤进行半月板切除术是有益的，而且应该尽早进行膝关节镜手术治疗。

    3  半月板缝合修复术

    大量研究证实，半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱，加速关节软骨的退行性改变。一些学者通过对半月板切除患者平均4～18年不等时间的随访观察表明，切除半月板后疗效满意率最高为86％，最低为42.5％。文献报道，半月板切除的量与术后关节间隙狭窄的发生率呈正相关。最好的方法是缝合破裂口，促使裂口愈合。因此，尽可能保留半月板、尽可能修复损伤的半月板，成为临床治疗半月板损伤的努力方向。

    理论上半月板修复适用于红-红区和红-白区的半月板撕裂。理想指征是位于半月板外缘3 mm、长度在<2 cm范围内的边缘纵行撕裂的青年患者。进行半月板修复的前提是关节必须是稳定的。影响修复成功的因素包括撕裂时间、撕裂的部位与类型、病人的年龄以及是否合并其他损伤。黄讯悟等［12］根据半月板的解剖和血供特点将半月板分为9区，提出半月板的修复指征为：（1）a、b区的半月板纵行裂是半月板修复的最佳指征；（2）跨越c、b、a区的单纯横断、短瓣状、“T”型新鲜撕裂，能够无张力复位的儿童和青年患者；（3）年龄<45岁。    半月板修复术包括几种方法：从内向外(insideout)、从外向内(outsidein)和全关节腔内(allinside)技术。全关节腔内(allinside)修复技术是目前所推崇的半月板修复技术［13,14］。Kim等［15］利用2股爱惜康缝合线穿过半月板红区和板囊结合部后，自预先准备好的胫骨平台骨隧道中引出并用螺丝钉固定于PCL内侧或者前内侧来修复内侧半月板后内侧角胫骨附着部位的放射状撕裂。Choi［16］以及Ahn等［17］改进手术方法，利用3切口技术全关节腔内缝合修复外侧半月板前角撕裂而无需附加一较大的切口。Ahn等［18］用2个后侧入口全关节腔内缝合修复内侧半月板后角撕裂，减少手术时间，简化手术过程。Park等［19］应用缝合钩系统修复内侧半月板后角撕裂。半月板后部撕裂的修补应注意用关节后方牵开器保护后方神经血管组织。

    随着材料和半月板修复器械的改进，半月板锚钉、半月板箭、RapidLoc以及ClearFix等半月板修复系统日益广泛地应用于临床半月板修复术。大部分报道半月板修复的成功率为70％～80％；若同时重建断裂的前交叉韧带，则成功率可增至90％。Jones等［20］报告应用可吸收聚乳酸半月板箭全关节腔内修复38例病人半月板撕裂(21例同期重建ACL)，合并ACL修复者无临床失败病例，而单纯半月板撕裂病人临床失败率为7％，软组织并发症31.6％(包括半月板箭穿出、移位、软组织炎症)，通常短期内即可消失。他们强调选择长度合适的半月板锚钉以避免上述并发症，认为全关节内缝合较之由内向外的缝合技术具有更高的成功率。Ellermann等［21］经过2～3年随访研究113例应用可吸收半月板箭修复的半月板撕裂的病人，其术后Lysholm评分平均92.5分，指出病人的年龄对于半月板愈合的影响不大，而合理的撕裂类型选择以及恰当置放内植物十分重要。利用半月板箭、锚钉等可吸收生物学材料修复半月板撕裂，多数学者报道初期效果良好。然而Siebold等［22］在平均6年的长期随访中，发现半月板箭的临床失败率高达28.4％，80％的失败病例发生在术后3年内。这与Kurzweil等［23］的观察一致。同样，关于合并ACL撕裂并同期重建的半月板撕裂修复的大多数报道临床效果满意，但Lee等［24］在其对32例同期进行ACL重建并应用半月板箭修复半月板撕裂的病例研究中发现，当平均随访期限由2.3年延长至6.5年时，其成功率由90.6％相应降低至66.6％(7例进行半月板再切除、1例失败)，其愈合率低于其他由内向外进行半月板缝合修复的技术。国内报告与之相近［25，26］。Frosch等［27］应用可吸收ClearFix系统修复40个半月板撕裂，1～3年的随访结果：单纯半月板撕裂而膝关节稳定时成功率为82％，合并ACL重建者成功率达100％。郭秦炜等［28］对ClearFix系统与Fast-Fix系统应用于膝关节镜下的半月板修复进行比较，后者的临床愈合率更高。由于半月板箭和锚钉等存在一定的并发症如内固定物移位、局部慢性炎症、潜在的关节软骨磨损等，部分学者单纯应用可吸收缝合线进行撕裂半月板的修复，与上述半月板修复装置相比，可吸收缝合线能够提供的缝合强度大，临床愈合率高，并且避免了上述装置对关节产生的干扰以及可能发生的并发症等不利影响。Ahn等［29］对全关节腔内垂直缝合的内侧半月板后角撕裂39例病人，平均19个月后进行2次关节镜检查，综合临床检查和2次关节镜所见制定临床成功的标准，仅1例再次撕裂，成功率97.4％。

    由于病例素质的差异、半月板撕裂部位和严重程度的差别、手术技术的差别以及随访时间等指标的不同，半月板修复术后临床结果的报道差异较大，而随访时间的延长似乎降低了临床满意度。在影响临床效果的因素中，很难明确哪种因素起着主要作用。Petersen等［30］指出在单纯半月板撕裂的病例以及膝关节韧带稳定的病例，进行红区和红白区撕裂缝合修复的愈合率在50％～75％，ACL同期修复者愈合率>75％，在不稳定的膝关节中其愈合率<50％。Metcalf等［31］回顾性研究1 485例膝关节稳定的半月板损伤病人，提出性别、关节渗液、麦氏征阳性、内翻畸形和伸直受限>5°这5项指标是半月板周边撕裂修复的影响因素。通常，因为缺乏血液供应，半月板白区(无血管区)被认为是撕裂半月板修复术的禁区。为避免运动活跃的年轻人半月板功能的损失和预防关节炎的发生，Frank等［32］对于延伸至白区的半月板撕裂，推荐进行撕裂半月板的修复—在其年龄<20岁一组病例中，经术后平均51个月的随访，71个撕裂半月板中53个(75％)无股胫关节症状，18个(25％)半月板经过再次关节镜检查证实存在股胫关节症状或者修复失败，其中合并ACL重建的45个膝关节的临床疗效优良率达到91％。可见，半月板白区撕裂经过缝合修复仍然有愈合的可能。

    总体而言，上述方法的近期疗效优良。但是由于文献报告中所使用的评判标准不一，选择的病例人群的素质不同，医生的诊治水平等诸多方面的限制，故评判结果也不尽一致，一些方法仍然缺乏长期观察。

    4  手术并发症

    膝关节镜手术的并发症较少，主要有关节软骨损伤、血管神经损伤、灌注液外渗、韧带损伤等。由于术中大量液体的持续冲洗，关节感染少见。由于可吸收材料的应用，因内植物引起的并发症的如炎症反应、内植物移位等也见诸临床报道。Paal等［33］观察了242例半月板缝合修复的病例，其中8例于修复术后因膝关节新的损伤发生修复半月板再撕裂，并均发生于内侧半月板，其中6例进行半月板切除、2例进行再缝合修复，术后1年的Lysholm评分优良率达到96％。

    5  半月板修复术后的功能康复

    在半月板的部分切除术后，下肢伸直力量有所减弱，但大部分文献表明术后即可进行关节的无痛性恢复性训练，在较短的时间内即可恢复完全负重并参加部分运动项目。文献报道有多种半月板缝合修复术后的康复方案，但差别不大。李百川等［34］采用Lysholm评分系统，在关节镜手术后的不同时期针对相应的临床表现设计个体化康复计划，获得良好效果。

    6  同种异体半月板移植与半月板组织工程重建

    半月板移植的目的是恢复失去的半月板的功能。半月板移植的指征尚无定论。通常而言，已行半月板全切和次全切的病人，只要其膝关节稳定，无明显的关节力线异常即可行半月板移植。对于合并关节软骨退变的病人，半月板移植最好限制其软骨退变在Ⅰ°、Ⅱ°之内。由于半月板的定位、采样、大小匹配、供受体的选择等方面皆有一定难度，迄今为止尚无资料证实移植的同种异体半月板完全具备正常的半月板功能。移植的半月板是否能真正遏止因半月板切除后关节软骨的退变尚需长期研究。另外半月板移植还可能发生传播疾病，临床上已基本放弃使用新鲜半月板进行移植，而采用经过处理的库存半月板。

    组织工程是一集细胞和分子生物学、细胞组织培养技术和材料科学为一体的生物医学研究的多学科领域。半月板组织工程应用的目的就是进行半月板的替代或重建治疗。目前半月板组织工程重建与同种异体半月板移植仍处于实验阶段，距临床广泛应用还有较大差距。

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作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安 271000