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【摘要】 评价Ribbed解剖型非骨水泥固定股骨假体的中长期临床应用效果。［方法］回顾性分析本院1997年3月～2005年9月应用解剖型非骨水泥固定股骨假体行全髋关节置换的病人956例、共1 436髋。实际获得临床及X线片随访 832例、1 249髋，随访率87％。随访时间最短2年，最长10.5年，平均6.7年。所用假体均为LINK公司生产的Ribbed假体。［结果］Harris评分术前平均34.7分，术后平均91.5分，优良率96.3％，关节功能满意。随访X线片均未见明显透光线及假体内外翻移位，未发现股骨柄假体无菌松动。［结论］Ribbed解剖型假体设计独特，中长期随访效果满意。
【关键词】 人工假体 全髋关节置换术 非骨水泥固定 解剖型
Clinical outcome of 1436 Ribbed anatomic cementless prosthesis∥LIU Ming, WANG Yan,CHEN Jiying,et al.Department of Orthopaedics,General Hospital of Chinese People's Liberation Army,Beijing 100853,China
Abstract：［Objective］To evaluate the clinical outcome of the Ribbed anatomic cementless prosthesis.［Method］A total of 1436 hips in 956 patients undergone THR with Ribbed anatomic cementless prosthesis were reviewed. Between March 1997 and September 2005, 1 249 hips in 832 patients were available for clinical and radiological followup.The mean followup period was 6.7 years with a minimum of 2 and a maximum of 10.5 years.The patients were evaluated with Harris Hip Score and radiographic analysis.［Result］The mean Harris Hip Score increased from 34.7 preoperatively to 91.5 postoperatively.Excellent and good functional improvement was seen in 96.3% of the operated patients.There was neither periprosthetic osteolysis nor evidence of loosening on followup radiographs.［Conclusion］Ribbed anatomic cementless prosthesis is found to be performing well with good clinical and radiological result.
Key words：artificial prosthesis; total hip replacement; cementless; anatomic design
解剖型非骨水泥固定假体具有设计上的先进性，国外文献报告临床应用取得良好效果［1，2］。Ribbed假体(德国Link公司)是目前在国内应用的此类假体中的典型代表。但此假体是根据西方人股骨解剖特点设计，尽管有文献总结了Ribbed假体成功的初步临床应用经验［3～6］，但其设计是否适合国人使用以及其长期效果究竟如何，目前国内尚未见大宗病例的研究报告。本科自Ribbed假体引进中国以来应用已超过10年，本研究总结了随访2年以上的1 249例Ribbed假体的应用经验。
1 材料和方法
1.1 一般资料
自1997年3月～2005年9月，本科采用德国W.Link公司的Ribbed假体共对956例患者、1 436个髋进行了人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)，其中832例、1 249个髋获得了较完整的随访，平均随访6.7年(2～10.5年)。其中男641例，女315例；年龄18～71岁，平均46岁。病因：股骨头缺血性坏死42.3％，髋关节骨性关节炎(包含Crawl Ⅲ型的先天性髋臼发育不良)35.3％，类风湿性关节炎12.1％，强直性脊柱炎8.6％，创伤1.7％。
1.2 手术方法
本科所有THR均常规采用后外侧入路。髋臼假体安装完成后，股骨髓腔近端开口，先进行远端扩髓，待感觉到扩髓钻与股骨皮质相接触为止，确定远端尺寸。测量股骨颈截骨面的前后径及左右径，然后对比术前X线片模板测量结果，确定假体型号。直接选用与假体同号的扩髓锉准备髓腔，安装试模头、颈复位，测试松紧满意及双下肢等长后，安装假体，复位。将外旋肌褥式缝合悬吊在股骨转子窝内，放置负压引流管。术后48～72 h拔除引流管。根据患者手术情况，术后3 d～1周内不负重扶拐下地活动，3周后患肢部分负重，术后3个月允许完全负重。双侧同期置换患者、骨质疏松患者适当延迟。术中骨折患者下地及负重时间视具体情况而定。
1.3 随访控制及疗效评定
本科建有人工关节置换随访数据库系统，并配备专人负责。要求患者术后3、6个月、1年、以后每年返院复查。不能返院复查的病人通过电话了解病人情况，并嘱患者将其在当地复查的X线片寄回或通过电子邮件发回。术后任何不适均可通过电话或在本科网站咨询。
术前及术后的评分方法按Harris评分进行评定。总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。
通过双侧髋关节正位X线片和患侧髋关节侧位X线片了解假体与骨界面是否有透光区和硬化带。正位片上股骨侧借用Gruen的分区法进行记录；侧位片上股骨侧借用Johnston的股骨近端分区法进行记录。同时了解假体是否有移位，假体与股骨接触情况，通过Engh、Bobyn方法判断假体固定的稳定性，分为骨长入性稳定、纤维长入性稳定和不稳定。
2 结 果
2.1 临床效果
按照Harris评分标准，Harris评分术前平均34.7分，术后平均91.5分，优良率96.3％，除感染病例外，无假体松动发生，关节功能满意。包括感染翻修在内，10年累积成功率99.4％。
X线片上未见股骨距处有骨吸收，假体柄近端与股骨皮质骨紧密接触，大多数股骨假体与远近端股骨髓腔匹配良好(图1)。
除感染病例外，股骨侧X线片示2例在1区有局限性透光带，1例在7区有局限性透光带，无明显硬化带。患者无疼痛表现，按照Engh、Bobyn方法判断均为骨长入性稳定。
2.2 手术并发症
包括术中骨折、神经损伤、感染、下肢静脉血栓等，术中发生大转子骨折4髋，均经张力带钢丝固定后稳定；股骨劈裂23髋，其中13例为股骨距裂纹骨折，裂隙<1 mm，稳定；6例单纯劈裂骨折裂隙较大，取出假体后捆绑带固定，再次处理髓腔，安放假体；2例更换小1号假体；4例股骨爆裂骨折，但均在股骨近端10 cm以内，捆绑带固定后稳定。术后6个月骨折均愈合，假体稳定。
4例术后出现足下垂，2例于术后3个月恢复，2例于术后1年完全恢复。
急性感染3例，均于术后3周内Ⅰ期清创，更换臼杯内衬置管冲洗3～4周治愈。晚期感染4例，均予以Ⅱ期翻修。
11例发生不同程度下肢血栓，均经内科治疗后治愈。
有12例患者术后有大腿疼痛，但是在半年后疼痛均消失。
3 讨 论
3.1 非骨水泥固定股骨假体的应用日益广泛
随着人们对生活质量要求的提高， THR患者有年轻化趋势。考虑到骨水泥固定假体翻修困难及患者预期寿命的延长，目前普遍认为非骨水泥固定假体是更好的选择。随着技术的提高，非骨水泥固定股骨假体可以获得很好的固定效果和有较长的假体使用寿命［2，7］。Fye等对较大宗使用非骨水泥固定股骨假体治疗股骨头坏死的病例进行了研究，发现临床效果的优良率为94％，11年的假体在位率为98％［8］。使用羟基磷灰石喷涂股骨假体也取得了很好的临床效果［9］。在本组患者中，作者使用近端羟基磷灰石喷涂的解剖型非骨水泥固定假体，所有假体都获得了骨长入性稳定，效果令人满意。
3.2 Ribbed解剖型非骨水泥固定股骨假体的优点
Ribbed假体最显著的特点是表面棱槽(图2)及模拟股骨上段髓腔解剖的“S”形弯曲。棱槽设计增加了假体与骨的接触面积，增加假体稳定性并利于骨长入，同时沟槽设计降低假体30％的弹性模量，从而减少应力遮挡，使假体植入后的应力传导接近正常生理状态。“S”形弯曲与股骨的生理弯曲相匹配，可以达到较好的抗旋转稳定性(图3)。而假体大粗隆突起和大粗隆螺钉设计对抵抗旋转应力、提供初期稳定性同样具有重要的意义。另外，Ribbed假体设计是远近端同时匹配：近端羟基磷灰石喷涂压配设计，可提供良好的稳定性，利于骨长入和应力传导；远端光面，滑动匹配，利于减少应力遮挡，有效减少术后大腿痛。
从以上优点可以看出，Ribbed解剖型非骨水泥固定股骨假体既可以提供牢固的初期稳定性，又有极好的晚期稳定性，设计较为合理。
3.3 使用Ribbed解剖型非骨水泥固定股骨假体的经验
首先，患者的选择非常重要。患者的骨质应该为Dorr A、B型，如果为Dorr C型则不适合植入Ribbed假体。其次，术前X线片模板测量非常重要，特别要注意侧位片股骨上段弧度，Ribbed假体的解剖弯曲并非适合每一个患者，解剖形状的不匹配是导致骨折的主要原因。Ribbed假体大转子突起设计要求髓腔开口时尽量靠近大转子，否则可能造成大转子骨折。本组术中骨折的病例均发生在Ribbed假体开展应用的初期，近年来应用计算机辅助术前计划系统，在术前进行精确的二维模拟假体植入，准确预测假体与股骨髓腔的不匹配(包括解剖外形及局限性的骨脊)情况，有效避免了股骨骨折的发生。
Ribbed假体分左右侧，各有10个型号，不同型号的假体表面棱纹位置不同，如由小到大逐级扩髓，必将导致棱槽间的骨质丢失，造成假体与骨床接触面积减少，使假体无法达到骨长入性固定而早期发生松动［10］，因此必须按照假体选择的程序，即远端髓腔确定基本型号，根据股骨颈截骨面的左右径及前后径选择具体型号，然后用同型号的髓腔锉1次完成髓腔准备，才能完好保留髓腔内与假体沟槽相匹配的骨棱(图4)。
图4 髓腔锉准备好的股骨髓腔内与假体沟槽相匹配的骨棱
Ribbed假体与股骨髓腔匹配度高，假体初期稳定性好，而且是有领设计，在无骨折的情况下允许早期下地活动进行功能锻炼，可有效减少肺部感染、下肢静脉血栓等并发症，利于病人树立信心，早日康复。
从目前结果看，Ribbed假体的中长期应用效果满意，值得推广。参考文献：
【参考文献】
［1］ Harada Y，Mitsuhashi S，Suzuki C，et al．Anatomically designed prosthesis without cement for the treatment of osteoarthritis due to developmental dysplasia of the hip：6 to 13 year followup study［J］．J Orthop Sci，2007，12：127-133．
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［10］Sweetnam DIS，Lavelle J，Allwood WM，et al．Poor results of the ribbed biosystem for cementless replacement［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1995，77：366-368．
作者单位：解放军总医院骨科，北京 复兴路28号 100853