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【关键词】 多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤往往同时破坏多个椎体，造成病理性骨折，后果严重，治疗困难，椎体成形术是较有效的治疗手段，但目前大多在透视下操作［1］。自2004年作者采用CT引导下经皮穿刺行病灶取出、椎体成形，结合药物综合治疗19例，疗效满意，介绍如下。
1 方法
1.1 CT引导下穿刺［2］ 患者俯卧位，根据CT影像(图1)，明确病灶部位、范围；拟穿刺点体表黏放定位网，做病椎全椎弓根断层扫描，选择椎弓根中间，既宽大、骨入钉点又较平坦、椎体病灶(靶点)明确的平面做为靶点穿刺平面(图2)，测量该平面的头尾倾斜角度。在其上设计出最佳穿刺方式：经椎弓根、椎弓根旁或双侧穿刺。定位网上合适金属条与CT定位线的交点为进针点，皮肤做标记，进针点与靶点的间距为穿刺深度，两点连线与垂线的交角为穿刺的左右倾斜角度；消毒，铺单，局麻；用自行设计的定向仪引导直径34 mm的穿刺针至靶点(图3、4)。
1.2 病灶取出 用微型钳(图5)在安全范围内边钳挟边抽吸，取出尽量多的病灶组织，部分送病理检查。
1.3 椎体成形 将调制好的注射聚甲基丙烯酸甲酯 ( PMMA)注入病灶区 (图6、7 ) 。注入过程快速行TOP像和断层扫描，检测注入量和保证安全。骨水泥凝固后拔出穿刺针。
2 临床资料
本组19例，男5例，女14例；年龄50～77岁，平均61岁。共40个椎体，其中单个椎体破坏者2例，2个椎体破坏者3例，余者为3个以上椎体破坏。共23个椎体有病理性骨折。27个椎体行骨水泥注入，灌注量2～5 ml／椎体，平均4 ml／椎体。单侧椎弓根穿刺9个椎体，双侧椎弓根穿刺3个，椎弓根旁入路穿刺15个椎体。CT下一次完成22个椎体，CT下穿刺后移至C型臂X线下注入骨水泥5个椎体。本组所有患者术后疼痛明显缓解或消失，3 d均下床活动；未出现脊髓、神经根损伤和骨水泥外漏等并发症；经6个月～3年随访，骨水泥灌注的椎体均无塌陷加重。
3 讨论
多发性骨髓瘤系起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，多见于脊柱，其特征性改变是炎性细胞因子导致骨质过量吸收、骨质疏松和局部骨溶解病变，具有潜在的塌陷危险和大约50%的病椎发生病理性骨折。局部疼痛剧烈，活动受限，甚至发生神经受压症状或截瘫，对患者身心健康和生活质量影响巨大。大部分属多发。体弱患者，一般不适合创伤、难度、风险均较大的开放性手术进行治疗。而单纯的内科药物难以治疗已发生的病理骨折和消除潜在的骨折危险。作者采用的微创介入方法有以下优点：(1) CT下操作，能清晰显示病灶部位和范围，能设计、拟定穿刺方式。病灶较小，偏一侧者采用一侧椎弓根入路穿刺；病变广泛者采用双侧椎弓根或椎弓根旁入路。(2)定位、定向方法的创新，缩短了操作时间，提高了准确性。(3)小操作，大收益。通过局麻下的微创穿刺针道，一方面可取出病灶，做病理检查明确诊断，有利于进一步治疗；另一方面病灶区注入骨水泥，对缓解疼痛、缩小病灶、维持病椎形态和强度、防治病理性骨折具有切实肯定的疗效。(4)不影响应用药物全身治疗。
CT下注入骨水泥的探讨 目前比较正规的方法是透视下造影后再注入，主要目的是防范骨水泥外漏。鉴于CT下穿刺具有优越性，如果穿刺成功后再移至C型臂下注入骨水泥，势必增加步骤，为此作者尝试CT下操作的可行性，体会到只要操作得当、患椎选择合适，CT下注入骨水泥也是安全的。具体措施：(1)严格掌握骨水泥粘稠度，其与渗漏关系密切，应在保证能推入的最大粘稠度时注入；(2)分次推注。骨水泥渗漏与注入量有直接关联，先推注计划量的1／2，快速扫描患椎，充分了解、预测骨水泥分布，选择回抽、停注和二次推注量，为确保安全，宁少勿多。患椎适应证：(1)周边完整性良好。行患椎CT扫描，了解其周边骨质损害程度，特别是椎体后缘是否完整是至关重要的，周边完好者可选择CT下注入骨水泥，对预计会有潜在渗漏危险者应选择透视下注入。(2)内部病灶局限。患椎内病变范围较小、界线较清或计划注入较少量骨水泥时可选择CT下操作。
【参考文献】
［1］ 梁斌，肖恩华，周顺科，等.经皮椎体成形术初步临床应用［J］.中南大学学报(医学版)，2006，31：114-118.
［2］ 关家文，孙海涛，辛健.CT引导下脊柱后路穿刺导航仪的研制及应用［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：1038-1039.
作者单位：武警山东总队医院骨科，济南 250014