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【摘要】 探讨关节镜在小儿发育性髋关节脱位(DDH)治疗中的应用价值。［方法］所有患儿经理学检查、X线及螺旋CT诊断为DDH，并一部分为闭合复位再脱位，另一部分为难复位。将所有病人随机分两组：一组经关节镜治疗，21例，男7例,女14例，左侧14髋,右侧12髋，共26髋；年龄6～30个月,平均17.4个月。另一组为对照组，经Ferguson手术，25例，男8例，女17例，左侧16髋,右侧13髋，共29髋；年龄8～32个月,平均18.9个月。两组均清除妨碍复位的因素并使关节成形，复位石膏外固定10个月。［结果］按周永德评分标准，关节镜治疗组：优10髋，良 11髋，中3髋，差2髋。Ferguson手术组：优11髋，良10髋，中7髋，差1髋。两组间各级比较，统计学无显著性差异（P>0.05）。［结论］关节镜在直视下观察并清除妨碍股骨头复位的因素,成形关节。此项技术,在一定条件下是可采纳的微创治疗DDH方法。
【关键词】 关节镜 发育性 髋脱位
Arthroscopic treatment of developmental dislocation of the hips in infants∥YIN Wen-zhe, CUI Bing, XUE Zhen. Department of Orthopaedics of the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin,150086, China
Abstract: ［Objective］To evaluate the effect of arthrocopy on the treatment of developmental dislocation of the hips(DDH) in infants. ［Method］All the infants were diagnosed as having developmental dislocation of hip by physical examination, X-ray and CT. Some of them had redislocation after closed reduction, and others had refractory closed reduction. Patients were randomly classified into two groups. Group A underwent arthrocopic treatment. It included 21 infants with the ages of 6-30 months (M=7,F=14; 14 left and 12 right hips) .Group B underwent Ferguson treatment. It included 25 infants with the ages of 8～32 months (M=8,F=17; 16 left and 13 right hips ). The factors affecting hip reduction were removed thoroughly, and the hips were given a external fixation with plaster for 10 months.［Result］According to ZHOU Yong-de criterion, in group A, 10 cases were exellent,11 good, 3 fair, 2 poor, and in group B, 11 cases were exellent,10 good, 7 fair,1 poor.There was no significant difference between 2 groups（P>0.05）.［Conclusion］The factors causing reductions should be removed arthroscopically. Arthrocopy may be a useful micro-treatment method for DDH.
Key words：arthroscope; developmental; hip dislocation; infant; treatment
小儿发育性髋脱位（DDH）的主要治疗措施是手法复位。然而，当小儿（11～30个月）发育性髋脱位手法难复位或手法复位失败时，须改为手术切开治疗。而在此年龄中，其中一部分病人是采用Ferguson手术方法（切开手术），即通过对其髋臼内软组织清除、成型（如拉长的圆韧带，填塞的脂肪，纤维组织，内翻的盂唇等［1］），使头臼匹配，关节复位。然而，切开手术创伤较大，关节功能恢复较慢，且影响外观。髋关节镜技术［2］是近年来极具潜在临床价值一项新的微侵外科技术。作者自2003年3月～2006年2月采用关节镜对小儿发育性髋脱位选择性治疗21例，效果良好，认为可选择对低龄（小于30个月）发育性髋脱位患儿应用关节镜治疗。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
在2004～2006年，所有患儿经理学检查、X线及螺旋CT诊断为DDH，并一部分为闭合复位失败，另一部分为难复位。将所有病人随机分两组：一组经关节镜治疗，21例，男7例，女14例，左侧14髋,右侧12髋，共26髋，年龄6～30个月,平均17.4个月。另一组为对照组，经Ferguson手术，25例，男8例，女17例，左侧16髋,右侧13髋，共29髋，年龄8～32个月,平均18.9个月（表1）。理学检查方法包括臀部皮肤皱折，肢体长度，Ortolani试验, Trendelenburg试验。根据Dunn分型标准，用X线将脱位分为 Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级及髋臼指数；根据Murphy方法，用CT测量股骨前倾角（表2）。
器械：30°、70°角关节镜，刨削器，汽化仪，各种刮匙。
特殊器械：C型臂X线机
1.2 治疗方法
关节镜组：患肢术前皮牵引一周。手术均在全身麻醉下进行。术中平卧，患侧垫高30°，先切断内收肌，在C型臂X线机引导下，于大转子前1.5 cm向原发髋臼内注入15 ml生理盐水，然后回吸，当盐水被吸入针管时，证明关节内扩充成功。于大转子前1.5 cm,上 2.5 cm,下2.5 cm分别作入口点，每个切口0.5 cm长，用锐性穿刺器刺入关节。当有落空感时，插入镜鞘，此时有水流出，说明镜在关节内。这3个切口轮流进镜、进器械。首先镜检，找到原发髋臼，观察病变，用刨削器、刮匙及汽化仪交替使用，清除臼底的脂肪组织，纤维条索，拉长的圆韧带，髋臼韧带，修整内翻的盂唇，使之平滑。然后试着手法复位，当复位满意后，人字石膏外固定8个月，其间更换1～2次石膏。Ferguson手术组：按Ferguson术方法清理成形关节，手法复位，人字石膏外固定8个月。
按周永德评分标准［3］：（1）临床功能评定 15分，包括主观感觉（下蹲、疼痛），临床检查（步态、Trendelenburg征及关节运动范围。（2）X线片15分，包括髋臼指数、髋臼角、股骨头、颈、关节间隙及Shenton线等。分为4级：优30～26分，良25～21分，中20～16分，差<15分。
1.3 统计学处理
组间比较采用t检验。统计分析采用SPSS 11.5软件包完成，P>0.05定为无显著性差异。
2 结果
关节镜组与Ferguson组可见下列情况妨碍股骨头复位：盂唇肥厚内翻，圆韧带肥厚拉长，髋臼横韧带肥厚突出，圆韧带肥大与髋臼横韧带增粗突出并存，股骨头扁平，所有病例髋臼内均有异常的纤维组织、脂肪组织充填。（表3）（图1～4）
关节镜组26例除3例未复位（术中改切开）外，其余复位成功，且无再脱位，无手术并发症。石膏外固定拆除后随访(8～18)平均14个月，优10髋，良11髋，中3髋，差2髋。Ferguson组29髋除1例术中改截骨术式外，其余复位成功，优11髋，良10髋，中7髋，差1髋（表4）。两组对应级别比较无显著性差异（P>0.05）。表1 关节镜组与手术切开组一般情况比较组别性别男女合计年龄表2 关节镜组与手术切开组脱位情况（髋）组别脱位程度 表3 关节镜下与手术切开所见妨碍股骨头复位的因素（髋）组别盂唇内翻圆韧带表4 关节镜组与手术切开组治疗效果（髋）组别优良中差合计关节镜10113226Ferguson11107129合计182110355 P>0.05(两组间各级比较)
3 讨论
对于2.5～3岁以内的发育性髋关节脱位，通常手法复位并外固定（石膏或支具）是较好的选择，且成功率较高。但是临床发现有些病例应用此方法却是失败的。目前,临床上尚无有效的方法对闭合复位成功或失败的可能性在术前进行估计［4］。
Ferguson组术中切开所见大致同关节镜组，复位较顺利。复位术后1～2年内，从关节功能近期效果看，关节镜组与手术切开组无显著差异。Ferguson手术特点［5］在于以软组织切除、缝合及髋臼成形为主，此组有1例术中未能复位，主要由于股骨前倾角>70°，同时关节囊为葫芦状狭窄明显，后改为截骨矫形。因此，可认为Ferguson是针对一软组织治疗为主的手术方法，本研究对于关节镜在此应用有如下见解：
软组织因素可妨碍复位，有报道核磁对术前判定髋臼内软组织情况有帮助，但另有报道在切开后所见，软组织充填与核磁所见不符［6］。而关节镜下动态观察关节内容，可清晰辨别哪些因素构成卡、堵、脱等关节活动受限或不稳。本研究关节镜下动态观察，在头被复位时，被拉长的肥厚圆韧带在臼边缘部分重叠，头卡于增厚内翻盂唇边。头复位后，肥厚髋臼横韧带将头顶起，使头不能充分包容于臼内，在关节活动时，被包容于臼内扁平的股骨头接触面积较小。从真臼到假臼的关节囊通道狭长（葫芦颈）。可见臼内均有异常的纤维组织、脂肪组织充填，但从术中情况看不是妨碍复位的主要因素。
图1脂肪组织填充臼底 图2纤维条索嵌于臼底 图3内翻的盂唇 图4髋臼清理成型后 图5手术前（2岁）X线片
图6术后1年X线片 作者发现 Ⅰ型和Ⅱ型髋臼内的充填物远比Ⅲ型少。髋臼越浅髋臼指数越大。股骨前倾角度数与髋臼表面形态、大小似乎无关。关于髋臼软骨在复位后自发性重建存在争论［7］，但大多数学者认为髋臼软骨最佳生长期是在同心圆复位的1～2年里。笔者认为复位前进行软骨修复对复位时和复位后期有益。在开放手术中，在髋臼处理上有人放射状切开臼软骨，但有人反对这种方法，认为这样会导致骨性关节炎。本研究在镜下用汽化仪将内翻的软骨消融，表面光滑，不损伤软骨下骨。
关节镜组失败的3例中,2例关节囊为葫芦状，葫芦颈过于狭窄，无法镜下处理，只有改为手术切开修整再缝合，紧缩关节囊才保证不脱位。另1例为股骨颈前倾角过大，虽然关节内清理较彻底，但术中复位仍困难，手术切开作股骨粗隆下旋转截骨纠正股骨前倾角。关节囊部分切除再缝合，关节镜技术暂未见报道。截骨矫形是开放手术技术而非关节镜技术，因此，一旦微创不能解决，就应改为开放手术，但术前应有所准备。
髋关节镜没有膝关节镜应用那么广泛，主要是关节间隙狭窄，而应用时往往要牵引下肢使关节间隙增加；而发育性髋脱位的关节由于其病理状态形成了自然宽大的间隙，因此，镜在关节内操作自如，成为可能。在原发髋臼内操作是便利的，术中不必牵引，只须做股骨内旋外旋。镜下手术是在汽化仪与刨刀交替进行，出血一般少于25 ml，无血管神经损伤。
本研究认为，对于难复性或复位再脱位、年龄2.5～3岁的婴儿大多数复位可以在镜下完成，术中注意要将髋臼内翻软骨修整及关节内多余的组织彻底清除。以往手术切开切口瘢痕长。关节完全开放，术后关节粘连、挛缩，在术后固定的时间内明显影响关节功能活动。而关节镜术后解除外固定后，关节功能恢复快，且瘢痕小。
【参考文献】
［1］ Kiely N,Younis U,Day JB,et al.The ferguson medial approach for open reduction of developmental dysplasia of the hip. A clinical and radiological review of 49 hips［J］.J Bone Joint Surg Br,2004 ,86:430-433.
［2］ Ozturk H,Bulut O,Tezeren G,et al.Hip arthroscopy for developmental dislocation［J］.Orthopedics,2007,30:262-264.
［3］ 周永德,吉士俊.发育性髋关节脱位疗效评定标准及说明［J］.中华骨科杂志,1994:55.
［4］ 孙元龙,刘卫东,吉士俊等.先天性髋脱位闭合复位失败原因的探讨［J］.中华骨科杂志,1996:636-638.
［5］ 朱明海,梁国辉,张天健.髋臼周围组织松解治疗婴幼儿先天性髋脱位的效果观察［J］.中国矫形外科杂志, 2006,14:1191-1193.
［6］ Wada A,Fujii T,Takamura K,et al. Operative treat dment of bilateral hipislocations in a child with metatropic dysplasia［J］.Pediatr Orthop B,2007,16:94-97.
［7］ 孙锡江, 韩吉业, 李滋源.造盖加骨盆截骨治疗大龄发育性髋脱位［J］.中国矫形外科杂志,1997,4:30.
作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨 150086