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【关键词】 骨缺损
胫骨大段骨缺损特别合并小腿软组织缺损是一种较难治疗的骨科疾患。2003年12月-2007年3月，作者使用Orthofix重建外固定架成功地治疗了16例胫骨骨缺损的患者。1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，均为单侧胫骨缺损，男14例，女2例。平均38岁(35～45岁)。原始损伤中除6例为交通伤外，其余均为重物压砸伤。受伤到接受本院治疗时间为2个月～3年。胫骨缺损平均5 cm，缺损位于胫骨上段1例，中段5例，下段10例。腓骨完整3例，骨折10例，缺损3例。9例合并软组织缺损、骨外露，软组织缺损面积为4 cm×4 cm～15 cm×5 cm。
1.2 手术处理
对无软组织缺损的7例，患肢安放Orthofix重建外固定架，于胫骨相对存留较长段之干骺端部行截骨术。合并软组织缺损的9例采用Ⅰ期清创、短缩肢体，安放Orthofix重建外固定架，平均3周(2～4周)后，于干骺端部行截骨。
1.3 术后骨运输-骨延长
截骨术后10～14 d开始以每天1 mm，每天4次，每次1／4圈(1／4匝)的速度牵拉，达到预计的长度后停止。在牵开期每2～4周给患肢摄1次X线片。长度可以通过直接测量肢体和/或在X线片上测量来确定。及时更换不同型号的加压-牵拉螺栓，调整它在夹钳上的位置以满足不同牵拉长度的需要。在牵拉过程中要辅以理疗，被动屈伸临近关节，以避免关节挛缩并减轻疼痛。骨运输-骨延长超过4 cm后，患者每周休息1～2 d。骨运输或骨延长过程中若患者主诉疼痛明显，可停止牵拉1周。
1.4 后期处理
两断端接触后，如果两断端接触面积很小，对位欠佳，积极行自体骨植骨术。如果两断端接触面积很大，可以观察3个月，之后若骨折端无明显骨痂生长行自体骨植骨术。本组9例于骨运输-骨延长后4～6个月行骨缺损处自体骨移植。胫骨两缺损端如果皮肤内陷，应及时行软组织松解术。 待长度恢复后，逐渐增加患肢负重量。当X线片和CT示骨折愈合，新生骨痂骨坚实后，患肢可完全负重，分次取出外固定架螺钉。
2 结 果
平均随访18个月(8个月～3年)，骨缺损均得以重建，患肢肢体长度完全恢复。9例胫骨于两缺损端行清创术和自体骨开放植骨术后骨折再愈合，7例胫骨两缺损端经加压后愈合。1例术后出现腓总神经麻痹，术后3个月恢复。患肢肢体长度与健侧之差均<5 mm。所有创面均未通过额外手术进行修复，无感染复发。无1例出现马蹄内翻足。在延长过程中，1例诉膝部疼痛，2例诉小腿疼痛，1例针道感染，针道感染率为6.25％。
典型病例：男，45岁，右胫腓骨下段骨折并皮肤软组织缺损骨外露。在外院曾行多次手术，后小腿遗留溃疡面，创口溢脓，胫骨缺损多，骨折端硬化明显，于2003年12月收入本院。X线片示右胫腓骨下段骨折骨缺损(图1)，右胫骨安放Orthofix重建外固定架，胫骨上段截骨(图2)，附带体位相(图3)。截骨术后3个月X线片示右胫骨新生骨痂形成好，骨段己被运送到对侧，折端骨痂少，双胫骨长度相同(图4)。术后6个月，行折端植骨术。附带肢体延长至等长后体位相(图5)。截骨术后1年3个月X线片示右胫骨植骨术后骨折端已愈合。骨运输段螺钉已取出，远段螺钉也取出1枚。截骨术后1年半，右胫骨新骨坚实钙化好，骨折愈合，外固定架已去除。截骨术后2年右小腿创面修复良好，无感染复发，双小腿长度相同。附带外固定架去除后双侧胫骨等长X线片(图6)。
3 讨 论
高能量创伤导致的小腿软组织缺损合并胫骨大段骨缺损是一种颇具挑战性的创伤骨科疾患。传统治疗方法通常先需要用皮瓣覆盖创面，但严重的软组织和血管损伤，皮瓣手术成功的难度增加。Ilizarov首先发现牵拉成骨的奥秘，即张力-牵拉法则，他设计的环形张力外固定架是治疗大段骨缺损的有效方法，多平面张力细钢针的骨外固定技术，能消除剪力和旋转力，又能发挥其张力-应力作用和负重时周期性轴向微动特点，可促进组织的生长和重建［2］。其缺点是外固定架结构复杂以及患者佩戴不便。20世纪70年代开始单边外固定架用于肢体延长。意大利的De Bastiani在总结前人经验的基础上，设计出Orthofix重建外固定架，发展了骨痂牵拉技术。该技术引发的生理学反应与Ilizarov的环形张力外固定架非常相似。本组资料也证明Orthofix重建单边外固定架完全能够完成骨痂牵拉的要求。构型简单、患者容易佩戴，相对舒适是其优点。
图1 延长术前X线片 图2 胫骨上段截骨术后X线片 图3 右胫骨截骨术后体位相 图4 截骨术后3个月X线片示骨段已被运送到对侧，折端骨痂少，双胫骨长度相同 图5 肢体延长至等长后体位相 图6 外固定架去除后双侧胫骨等长X线片
Orthofix重建单边外固定架成功重建胫骨骨缺损的要点是外固定架连杆应平行于管状骨的解剖轴，外固定架的螺钉要与解剖轴垂直。在夹钳中的第1、5孔位置上放置螺钉可以得到很强的稳定性，但在骨重建的过程中远、近侧夹钳内应该放置3枚螺钉。临床上为了能够获得较高位的截骨平面，常在夹钳中的第1、2和4孔位置上放置螺钉(临近截骨面者为第1孔)。
本组病人根据病情分别采用骨运输-骨延长技术和短缩+延长法进行治疗。骨运输-骨延长技术即在截骨完成后，将截断的骨段在一定的等待期之后逐渐向骨缺损的另一端运输。当骨缺损的两端相接触后，若患侧肢体长度仍短于健侧，则将肢体继续延长。 短缩+延长法就是将外露、坏死的一段骨组织切除后将肢体短缩，消除或短缩两截骨端间的距离，便于局部皮肤能够完全或部分地覆盖创面。之后Ⅱ期在远离此处的部位行截骨术通过骨痂牵拉恢复肢体的长度。
骨运输术适应证为因急性骨折、无菌性或感染性骨折不愈合和骨肿瘤或骨髓炎导致的骨缺损>3 cm。它包括使夹钳上的螺钉固定远或近侧骨骼的一段，通过截骨术与该段主骨分离，通过控制中间夹钳缓慢地在轨道连杆上滑动对称牵拉形成中的骨痂，截断的骨段将被运输到对侧骨缺损端，在其行程上则形成新骨。当两段骨接触后，根据情况采取加压、骨端截平后加压植骨术或去皮质术等方式促进骨愈合。如果
两段骨接触后肢体仍短，则将中间夹钳锁定在轨道连秆上，在中间和近侧夹钳之间(或中间和远侧夹钳之间)行骨延长术，恢复肢体的长度。骨运输术不但能够运输骨段，而且可以运输软组织。
无需复杂的显微外科手术就可以修复创面，让两折断早期相接触使骨折愈合的进程提前，从而缩短骨折愈合的时间。与游离皮瓣移植手术相比更安全［3］。它符合生理学原则，产生很好的美学效果，避免了供区的软组织损伤。
骨短缩术适应证为急性开放骨折，或者感染性骨折不愈合并骨缺损。急性开放骨折软组织的移动性较好，肢体短缩后周围的皮肤容易覆盖创面，感染性骨折不愈合的病例损伤部位的软组织比较僵硬，同样的短缩长度难以利用周围皮肤覆盖创面。有作者通过实验表明Ⅰ期短缩不超过原肢体长度的15％～20％或5～7 cm是安全的［4］。但在临床工作中，合并局部软组织创伤严重的病例Ⅰ期缩短3 cm为安全界限。
截骨部位十分关键。应该选择在局部软组织条件好、骨膜未因外伤而受损、避开主要的肌腱附丽点、骨质较好并且远离感染灶的部位。尽量避免因骨转移使主要肌肉延长而导致肌力不平衡。最好在干骺端或紧邻干骺端远侧截骨，其目的在于局部良好的血运有利于骨痂的形成和骨愈合。
【参考文献】
［1］ 黄 雷，赵 刚，王慎东,等.短缩-延长肢体治疗胫骨内缺损合并软组织缺损［J］．中华创伤骨科杂志，2007，12：1116-1117．
［2］ 秦泗河，夏和桃，陈建文,等.改良Ilizarov膝关节屈曲畸形牵伸器的设计和临床应用［J］．中国矫形外科杂志，2004，11：805-808．
［3］ Saleh M，Rees A.Bifocal surgery for deformity and bone lossafter lowerlimbfractures．Comparison of bone transport and compression distraction methods［J］．J Bone Jiont Surg.
［4］ Giebel G．Infectednonunions with soft tissue loss：the shortening technique． In：De Bastiani G，Apley AG，Goldberg A，eds．Oxford external fixation in trauma and orthopaedics［J］．Ist ed. London：Springer，2000,295．
作者单位：(山东省新汶矿业集团中心医院骨科, 新泰 271233)