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【摘要】 ［目的］探讨应用混合式外固定架治疗肱骨远端粉碎骨折的方法与疗效。［方法］采用组合式外固定架治疗肱骨远端粉碎骨折17例。肱骨远端骨折按AO分型标准，A型8例，B型5例，C型4例。［结果］16例获得随访，随访时间9～42个月。无伤口感染及皮肤坏死，仅1例发生针道局部反应，经换药后治愈。按照改良Cassebaum评分系统评定肘关节术后疗效：优9例,良5例,可2例,差0例。优良率87.5%。［结论］应用混合式外固定架治疗粉碎性或开放性肱骨远端骨折，手术创伤小，固定可靠，肘关节可早期活动，治愈率高，并发症少，疗效满意。
【关键词】 肱骨远端骨折； 粉碎性； 外固定架
肱骨远端粉碎骨折是临床上处理较为困难的一种。非手术治疗，关节固定时间较长；传统手术克氏针、螺钉固定不可靠，无法进行早期功能锻炼，不能保证关节功能。我科采用组合式外固定架治疗肱骨远端粉碎骨折17例，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2001年5月-2006年10月采用组合式外固定架治疗肱骨远端粉碎骨折17例，男14例，女3例；年龄16～62岁，平均38.2岁。肱骨远端骨折按AO分型标准：A型8例，B型5例，C型4例。开放骨折15例，闭合骨折2例。
1.2 治疗方法
臂丛麻醉，仰卧位，开放骨折先进行清创，A型骨折采用牵引间接复位，不显露关节面。B型骨折根据骨折情况，关节面对位良好者不需显露关节面，关节面对位不良及B3型骨折有限切开整复关节面，C型骨折采用有限切开复位整复关节面（必要时行尺骨鹰嘴截骨入路整复），克氏针、骨片钉或空心加压钉固定关节面。骨折远端以3.0 mm全针固定肱骨髁，加以1～2枚3.0 mm半针加强。骨折近端以2枚3.5 mm半针固定。必要时骨缺损处取自体髂骨植骨。17例均Ⅰ期闭合伤口。
1.3 术后处理
A、B1、B2型骨折术后第3 d即开始应用CPM被动功能运动，逐渐增加主动运动。B3、C型骨折根据固定牢固程度确定术后康复计划。
2 结 果
16例获得随访，随访时间9～42个月（平均22个月）。外固定架使用时间平均为4.0个月，骨折愈合时间平均为3.0个月。14例开放性骨折者无1例发生感染，其余2例闭合性骨折者无伤口感染、皮肤坏死，仅1例发生针道局部反应，经换药后治愈。按照改良Cassebaum评分系统评定肘关节术后疗效：优，屈肘或伸肘活动丧失在15°以内，肘关节无症状；良，肘关节活动度40°～120°，有主观症状；可，肘关节活动度50°～119°，肘关节有症状；差，肘关节活动度<50°，关节功能受限。本组病例优9例,良5例,可2例,差0例。优良率87.5%。典型病例（见图1）女性，62岁，左肱骨髁上髁间粉碎骨折合并尺骨中下段骨折，于2002年10月24日行有限切开复位，外固定架固定。
3 讨 论
3.1 混合式外固定架优点
手术创伤小，尽可能保护骨及周围软组织；穿针部位灵活，可以在非血管神经区域随意穿针，既可简化操作，又可加针固定不同方位的骨块（如典型病例中以多枚克氏针固定粉碎之骨块，尽可能恢复关节面解剖形态，同时提供稳定性）；固定为三维立体固定，较其他固定可提供更好的稳定性；对于肱骨的多段骨折可应用连接杆进行同时固定；如固定后肘关节仍存在不稳定，可连接铰链结构，将外固定架与尺骨相连，即可提供稳定性，又可使肘关节早期功能锻炼；对于骨骺尚未闭合的儿童，克氏针可最大限度地减少损伤；对于部分损伤较重患者，Ⅰ期手术可暂提供临时固定，术后进行加固或调整；可早期功能锻炼，减少肘关节活动范围丧失；便于观察创面变化，及时进行相应处理（例如进行各种皮瓣，Ⅰ期闭合创面）。［1～3］
图1 肱骨远端开放粉碎骨折术前、术后X线片，术后关节功能良好 1a 术前 1b 术后 1c 肘关节伸屈功能 1d 前臂旋前功能
3.2 术中、术后并发症的防治
3.2.1 针道感染 针道感染是外固定最常见的并发症，特别是开放骨折。一方面由于针道与外界相通，最主要的原因还是由于选择外固定大多为开放骨折或软组织损伤较重的患者，这就要求Ⅰ期创面处理时尽可能去除污染坏死组织，坚持针道护理［4］。
3.2.2 关节屈曲障碍及僵直 采用内、外进行牢固固定的主要目的是为了能够尽早进行功能锻炼。本组2例功能不良的
患者就因为术后1周内自动出院，未能在医生的指导下进行系统锻炼，使肘关节功能丧失。研究表明：CPM可以抑制关节周围炎性反应，促进肿胀消退，加快关节内滑液循环及血肿清除,减少关节粘连，促进关节软骨再生及修复,避免发生创伤性关节炎［5］。作者术后3 d即开始进行CPM被动活动，在CPM锻炼基础上逐渐增加主动功能锻炼，可最大限度恢复关节功能。
3.2.3 血管神经损伤 肱骨远端有桡神经及尺神经行经，术中穿针须注意回避危险区域。
【参考文献】
［1］ 孙宝凯，李金辉. 三维Ｅ型骨外固定架治疗肱骨远端粉碎性骨折 ［J］. 临床骨科杂志 ,2004，4 ：273.
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［3］ McCarty LP, Ring D. Jupiter JB management of distal humerus fractures［J］. Am J Orthop, 2005,9:430-438.
［4］ 史法见，赵晓龙，张锦洪,等. 肱骨髁间粉碎性骨折的治疗 ［J］. 中国矫形外科杂志,2007，22：1709-1712.
［5］ 尹 峰，印心奇，徐根宝,等. ＡＯ技术治疗肱骨髁间骨折 ［J］. 中国矫形外科杂志,1999，6：416-418.
作者单位：（天津医科大学总医院骨科 天津市和平区鞍山道154号, 300052）