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【摘要】 ［目的］探讨预防远端蒂筋膜皮瓣静脉危象和提高皮瓣成活质量的方法。［方法］通过于26例大面积下肢皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣内浅静脉干远心端蒂部结扎，近心端留置静脉留置针外引流，每天6 h定量放血，连续5d，密切观察皮瓣血供及肿胀情况。［结果］26例皮瓣全部成活，无1例出现静脉危象，无明显肿胀期。随访1～2年，皮瓣质地柔软，无明显色素沉着，均恢复保护性感觉。［结论］此方法能预防远端蒂筋膜皮瓣的静脉危象，提高皮瓣的成活质量。
【关键词】 筋膜皮瓣； 远端蒂皮瓣； 静脉回流； 放血
作者对下肢大面积皮神经营养血管远端蒂筋膜皮瓣内浅静脉干采取远心端蒂部结扎，近心端留置静脉留置针外引流26例，获得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人26例，男18例，女8例；年龄18～52岁，平均30.6岁；急诊修复9例，Ⅱ期修复17例。皮瓣类型：隐神经营养血管皮瓣大隐静脉置管8例，腓肠神经营养血管皮瓣小隐静脉置管18例；皮瓣面积最大12 cm×20 cm，最小7 cm×4 cm；蒂长2～7 cm。
1.2 手术方法
根据组织缺损部位选取腓肠神经营养血管皮瓣和隐神经营养血管皮瓣。皮瓣按点、线、面、弧常规设计，深筋膜下切取。筋膜蒂宽3～4 cm，并保留1 cm宽的皮桥，皮神经伴行浅静脉干远心端在旋转点上2 cm处分离结扎，近心端游离稍长于皮瓣1～2 cm，将Y型静脉留置针针头剪掉并剪出3个侧孔再插入静脉干近心端2 cm，结扎固定，静脉留置针内注满125 U/ml的肝素盐水。皮瓣逆行经明道转移至受区，静脉留置管妥善固定防止脱落。
1.3 术后治疗
每6 h用10 ml注射器在静脉留置针输液接口抽吸10 ml血液，小面积皮瓣有时达不到10 ml，在抽吸状态下夹闭静脉留置管，护帽封住输液接口，再经肝素帽注入适量125 U/ml肝素盐水封管。5 d拔出静脉留置针，局部稍加压包扎。
2 结 果
本组26例全部成活，无边缘及远端坏死，成活率100%。随访1～2年，皮瓣质地柔软，无明显色素沉着，恢复保护性感觉。无溃疡发生。
3 讨 论
以远端为蒂包含皮神经浅静脉的筋膜皮瓣自Bertelli［1］和Masquelet［2］等首先报道以来，已成为修复手、足肢端组织缺损的较好皮瓣。皮瓣的动脉血供来自深层动脉的穿支在皮神经和浅静脉周围形成丰富的血管网供应皮下组织和皮肤，供血是可靠的。皮瓣有深浅两套静脉系统，远端蒂皮瓣掀起后，近端的静脉血管均被切断、结扎，通过皮下浅静脉干直接回流的管道已不复存在，皮瓣的静脉血最终都需经远端蒂部的交通静脉和穿静脉汇入深静脉系统。
影响近端蒂皮瓣成活的主要原因是动脉血供，而影响远端蒂皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉回流的充分与否。一般而言，一个较大的交通静脉能充分引流一个较大的近侧交通静脉的无瓣膜区域，通过筋膜纵向血管网部分引流近侧多个无瓣膜的细小交通静脉的区域。但正常情况下这些交通静脉细小，皮瓣逆行切取后有时不能充分引流静脉回流，使皮瓣发生静脉危象，影响皮瓣成活。不少学者从动物实验和临床进行了深入的研究［3,4］ ，认为远端蒂部保留浅静脉干不仅不能帮助皮瓣的静脉逆向回流，反而将足部的静脉血导入皮瓣内，加重回流负荷，对皮瓣成活不利；并采取蒂部静脉干结扎和与受区静脉吻合的方法，提高了皮瓣成活率。还有学者于皮瓣浅静脉干近端置管放血预防和治疗静脉危象［5］。作者认为远端蒂皮神经营养血管皮瓣在蒂部结扎伴行浅静脉干后，在蒂部穿静脉和交通静脉回流不畅的情况下会有血液汇集到浅静脉干，皮瓣出现青紫，肿胀，水疱，进而影响动脉供血，导致皮瓣坏死。作者设计了在蒂部结扎浅静脉干后再在近心端放置静脉留置针，静脉留置针用125 U/ml的肝素盐水封管不会栓塞，每6 h定量放血，引流出浅静脉干内积聚的血液，不仅预防了静脉危象的发生而且降低静脉压，有助于动脉血供，保证了皮瓣的成活。本法简单有效，对于较大面积皮瓣有应用价值。
【参考文献】
［1］ Bertelli JA. Neurocutaneous axial island flaps in forearm: anatomical ,experimental and preliminary clinical results［J］. Brit J Plast Surg ,1993 ,46 :489-496.
［2］ Masquelet AC , Romana MC ,Wolf G. Skin island flaps supplied by thevascular axis of the sensitive superficial nerve : anatomic study and clinical experience in the leg［J］. Plast Reconstr Surg ,1992 ,89 :1115-1 121.
［3］ 张世民，顾玉东，李继逢. 浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究［J］. 中华手外科杂志，2003，19：36-38.
［4］ 李晨新，夏 霆，徐基农. 皮神经营养血管皮瓣内浅静脉干不同处理方法的临床研究［J］. 中华手外科杂志,2005,6:346-347.
［5］ 刘秉锐，田培文，陈金殿，等. 逆行皮瓣近端静脉内引流的临床应用［J］. 中国矫形外科杂志，2000,12：1183.
作者单位：（1. 山东省临清市人民医院, 临清 252600 ; 2. 宁夏医学院第二附属医院, 银川 750001）