腰椎管内神经鞘瘤的手术治疗

【关键词】  瘤

    椎管内神经鞘瘤是最常见的椎管内原发肿瘤之一，其后果主要是肿瘤压迫导致的各种神经症状。由于椎管内原发肿瘤早期常无特征性表现［1］, 早期诊断比较困难,直至患者神经明显受压、下肢症状加重甚至瘫痪时才得到诊治，这对手术难度和患者的术后恢复造成了一些不利的影响。本科自2007年1月～2008年2月收治5例腰椎管内神经鞘瘤病例, 均行手术切除肿瘤,取得较好疗效, 报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组男2 例, 女3例；年龄23～58 岁, 平均40.5岁，均为原发性腰椎管内神经鞘瘤。病程为6 个月～15 年, 平均4.4 年。

    1.2  临床表现

    症状和体征因肿瘤的部位、大小以及是否有脊髓压迫存在很大差异。 有4例患者早期有下肢酸胀不适感, 5例首发症状均为间歇性腰部伴或不伴下肢疼痛, 有3例来院时以脊髓受压、椎管狭窄症状为主，表现为进行性双下肢麻木、无力，行走步态改变, 1例双下肢运动功能丧失，3例椎管狭窄、脊髓受压患者下肢症状自出现至加重来院，病情进展较快，平均为3个月，且均伴有不同程度的下肢感觉功能异常，1例自发病以来出现便秘，小便无异常。

    1.3  辅助检查

    5例患者入院后常规行腰椎正侧位X线片检查,除1例患者病变节段附近骨性结构有所退变外，余未见异常；5例患者行MRI检查, 均显示椎管内占位性病变（见图1～4）,呈圆形或椭圆形，包膜完整；2例肿瘤中有马尾神经穿出， 1例脊髓明显受压, 周围水肿；5例经MRI 或CT 影像学术前诊断为腰椎管内原发肿瘤，均为硬膜下、髓外。

    2  手术方法

    5例均采用腰后路全椎板减压术式。硬膜外麻醉后取侧卧位。笔者认为该体位有利于扩大手术视野，也便于摘除肿瘤的操作。术前利用体表标记X线定位肿瘤位置，取肿瘤所在节段后正中切口, 暴露病变所在的节段及其上、下各一椎板，术中可利用C型臂协助定位肿瘤位置，以肿瘤所在为中心咬除相关的棘突、椎板、黄韧带及软组织, 充分显露硬膜。严格止血, 务必保证术野的清晰。调整患者为足高头低位后，以肿瘤所在位置为中心沿脊髓走行方向切开硬膜并用吊线牵引, 用神经剥离器探查瘤体位置, 使其与硬膜、神经纤维分离，尽量保持包膜的完整。瘤体较大、完整取出困难者,可在已分离暴露出的部分的近脊髓端和远脊髓端分别缝一提拉线，在近脊髓端缝线外侧部分切除肿瘤，减小其体积后再利用近脊髓端缝线提拉继续分离。上述操作可尽量避免对硬膜和神经纤维的反复牵拉刺激，尽可能的减少医源性神经损伤。有2例马尾神经被瘤体完全包绕,将其从瘤体中完全分离操作难度较大, 术者切开包膜后, 将包膜内肿瘤分块切除, 分离粘连不明显的马尾神经，其余无法分离者随瘤体一并切除。完全切除肿瘤后彻底止血, 仔细缝合硬膜以保护脊髓或马尾神经，置引流管, 逐层缝合关闭切口。5例椎板切除范围不大，估计对脊柱稳定性影响不大, 均未行椎间植骨融合内固定术。术后常规给予脱水、抗生素治疗, 术后1周戴腰围下地活动。观察患者手术后的症状、体征变化。 3个月后复查，定期随访。

    3  结果

    5例手术均完全切除肿瘤，术后病理诊断均为神经鞘瘤，5例患者均可在术后1周内下床活动，术后2周临床症状均有不同程度缓解。术后3个月随访3例患者临床症状消失，2例明显好转。所有患者复查X线片示脊柱稳定性好，最长随访1年未见复发。

    4  讨论

    4.1  腰椎管内神经鞘瘤的诊断

    腰椎管内神经鞘瘤的早期症状多不明显，多数以腰部及下肢的不典型疼痛为首发症状，逐渐加重后表现为椎管狭窄、脊髓及神经根受压症状。临床常见的有下肢酸胀疼痛、麻木无力、感觉异常、步态改变等，如压迫S1神经根则可表现为大小便异常［2］。在临床工作中，要特别注意腰椎管神经鞘瘤和腰椎间盘突出症的鉴别诊断。二者的症状、体征均无明显差异，腰部X线和CT对腰椎管神经鞘瘤的诊断也无明显意义。MRI是鉴别二者的金标准:腰椎MRI不仅可以清楚的显示肿瘤的解剖部位、形态大小,而且通过对MRI信号的分析,还可大致推断出椎管内占位的性质。腰椎间盘突出的患者多有导致腰部退变的诱因，例如年龄、职业、生活习惯、其他相关疾病等等。对于年纪较轻、无明显腰部加速退变诱因，但出现较明显腰椎管狭窄症状的患者，应考虑腰椎管内肿瘤的可能；无论其CT结果是否证实有明显的腰椎间盘突出，如有条件，应行MRI检查以明确诊断。  图1L4椎体后可见一椭圆形肿物  图2、3肿瘤占据椎管，椎管狭窄，脊髓受压  图4肿瘤与神经紧密相连4.2  治疗

    目前国内外报道［3］，认为腰椎管内神经鞘瘤的治疗主要以手术彻底切除瘤体为主。手术多采用腰后正中切口，全椎板或半椎板减压，充分暴露手术视野，严格止血，仔细操作，小心保护脊髓和神经根，尽量减少对硬膜及神经纤维的牵拉刺激，完全切除瘤体后，紧密缝合硬膜，关闭切口。如全椎板减压去除的椎板及骨性结构过多，存在腰椎不稳定因素，则需行椎间植骨融合内固定术。术后给予常规抗生素、脱水药物治疗，早期下地活动。

    4.3  对腰椎管内神经鞘瘤手术治疗的几个问题

    （1）有些学者［4］主张半椎板径路切除椎管内肿瘤，认为半椎管手术创伤小，保留了棘突，棘上、棘间韧带，关节突关节和部分的椎板，不但在术后患者恢复时间和维持脊柱稳定性上优于全椎板手术，而且统计学结果也表明，半椎管手术的术后疗效优于全椎板。笔者认为，充分暴露手术视野、彻底切除椎管内肿瘤是手术的首要目的，半椎板手术的相对手术视野、操作空间均较狭小，如肿瘤体积较大或与硬膜、神经粘连，则会增加对神经的反复牵拉刺激。有报道［5］提示：有时即使单纯牵拉也可能对脊髓造成不可逆性损伤, 这种牵拉或表现为在显露肿瘤时器械的牵拉, 或在肿瘤切除时因肿瘤较大, 对脊髓的牵拉。笔者认为宁可多牺牲骨性结构，也要充分暴露肿瘤所在脊髓，尽可能减少切除肿瘤过程中对脊髓的损伤。半椎板术式应严格掌握手术适应证，对于肿瘤体积较大、与神经粘连较明显或存在其他不利于操作因素的患者，仍应考虑全椎板径路手术。

    （2）腰椎管内的神经鞘瘤与马尾神经粘连、包绕的病例并不少见，对于无法分离的马尾神经，有的学者［6］主张保留马尾神经及小部分瘤体，术后并不影响患者症状、体征的改善和功能恢复。笔者认为即使神经鞘瘤为良性肿瘤，但也应彻底切除，无法分离的部分马尾神经可随瘤体一并切除。目前的临床报道及本科随访结果均证实，切除小部分马尾神经在患者的早期恢复中并无不良影响，也不会造成明显的神经症状，这样就在保证疗效的同时，消除了肿瘤再复发的隐患。

    （3）切开的硬膜虽然术中即刻紧密缝合，但建议留置引流管时应设置无负压引流而非负压吸引，尽量避免各种刺激硬膜的可能。

【参考文献】
  ［1］ 杨树源, 洪国良.推管内肿瘤402 例报告［J］.中华神经外科杂志,2000, 16: 162- 164.

［2］ 马维虎, 刘观燚,徐荣明，等.椎管内原发肿瘤的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17：24-27.

［3］ Herman JM, Sonntag VKH. Cervical corpectomy and plate fixation for postlaminectomy kyphosis［J］.J Neurosurg, 1994, 80:963-970.

［4］ Pompili A, Caroli F, Telera S,et al. Emanueleminimally invasive resection of intradural extramedullary spinal neop lasms［J］. Neurosurgery，2006, 59:1152.

［5］ 马乐群, 徐亮, 王多, 等.显微手术治疗脊椎椎管硬膜内肿瘤［J］.中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9:298- 299.

［6］ 朱士广,张建宁,杨树源. 5 例椎管内巨大脊神经鞘瘤的诊治分析［J］. 中国神经精神疾病杂志, 2006, 32: 187.

作者单位：（河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051）