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【摘要】 ［目的］总结膝关节肿瘤保肢手术不同假体置换的术后比较及评价标准的效能。［方法］86例膝关节肿瘤中，失访9例，余77例中40例采用单纯铰链式假体置换(A组)，25例采用旋转铰链式假体置换（B组），12例采用半关节置换(C组)。77例平均随访3年6个月，按Enneking膝关节评分标准(见表1)、ambulation scores（见表2）及感染、复发、转移死亡进行评估。［结果］A组：复发5例，转移死亡3例(均为骨肉瘤)，感染2例； B组：复发3例，转移死亡2例(1例为恶性纤维组织细胞瘤,余4例为骨肉瘤)，感染1例；C组：复发1例，转移死亡1例(均为骨肉瘤)感染1例。各组无假体松动病例。去除复发及转移死亡病例后,剩62例, A组32例， B组18例， C组10例。A、B组Enneking评分P>0.05，无显著性差异；A、C及B、C组P<0.05，有显著性差异；Ambulation scores各分项及总分均P<0.05，有显著性差异。［结论］各组在术后并发症方面短期未见显著差别，但在术后功能方面Ambulation scores旋转铰链假体置换明显优于单纯铰链式假体置换和半关节置换,而Enneking则没能体现出前两组术后功能方面的显著性差异。因此Ambulation scores更适合对膝关节保肢术后功能评价。
【关键词】 膝关节; 肿瘤; 假体; 置换
Limb salvage with prosthesis replacement for the knee tumors:an observation of 77 cases∥ZHANG Xing-lin, LI Shi-de, JIANG Lian-hong,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Yantaishan Hospital, Yantai , Shandong, 264001, China
Abstract: ［Objective］To investigate and compare the effects after resection of tumors round the knees and to discuss the evaluation criteria. ［Method］Of 86 patients with tumor round the knees, 77 were followed up for an average of 3.5 years.Forty knees in ４0 patients underwent total knee replacement using hinge-knee systerm（group A）,25 kness in 25 patients underwent total knee replacement using rotating knee systerm（group B）,and 12 knees underwent semi-replacement in 12 patients (group C).Assessment was done with Enneking functional scores, ambulation scores,flexion-extension-angle, knee rotation and infection,recurrence, and operative time.［Result］In group A,there were 5 cases of recurrence,3 cases of metastasis/death,and 2 cases of infection. In group B, there were 3 cases of recurrence,2 cases of metastasis/death ,and 2 cases of infection.No prosthesis flexible was in both groups.Apart from the cases of recurrence and metastasis/death,there were 32 cases in group A,20 cases in group B,and 10 cases in group C.Enneking scores had no significant difference (P > 0.05) between group A and B, but significant difference between A and C or between B and C (P > 0.05).Ambulation scores revealed significant difference (P < 0.05) between groups.［Conclusion］There were no innediate difference in complications between groups.Ambulation scores showed that rotation knee system is superior to the other two systems.It is more useful to evaluate the function after knee salvage.
Key words：knee joint; tumor; prosthesis; replacement
膝关节部位为骨肿瘤的好发部位。1988年Dahlin报道 5 116例骨肿瘤中膝关节1 362例,占26%。目前对于膝关节的恶性骨肿瘤及复发和巨大的良性肿瘤,瘤段切除假体置换具有很大的优势。因膝关节的复杂性及对行走的重要性,选择一种适合的假体至关重要。自1997年2月～2006年3月，作者采用瘤段切除单纯铰链式假体、旋转铰链式假体置换及半关节置换重建膝关节功能86例，随访到77例。本文通过术后的临床观察，探讨膝关节功能重建假体的选择和疗效及术后评价标准的选择。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组77例，男性43例，女性34例；年龄（20.7±11.5）岁。77例中，骨肉瘤46例，骨巨细胞瘤21例，恶性纤维组织细胞瘤6例，软骨肉瘤3例，恶性血管内皮细胞瘤1例。其中，股骨下端肿瘤46例，胫骨上端肿瘤31例。采用单纯铰链式假体置换40例，旋转铰链式假体置换25例，采用半关节置换12例，随访6个月～8年，平均随访3年6个月。
1.2 术前准备
1.2.1 手术适应证和禁忌证
适应证：
①EnekingⅡA期，对化疗反用好的ⅡB，主要神经、血管未受累；
②全身情况及局部软组织条件允许，可以达到广泛切除 ；
③转移病灶或转移灶可以治愈；
④患者有强烈的保肢愿望；
⑤经济上能承受强度的化疗。
禁忌证：化疗不敏感；主要血管神经受侵犯。
1.2.2 术前化疗2～3次。骨肉瘤46例，恶性纤维组织细胞瘤6例，软骨肉瘤3例，恶性血管内皮细胞瘤1例，均于术前及术后采用正规新化疗方案，化疗药物为阿霉素、顺铂、甲氨碟呤。术前股动脉插管埋泵并留置，顺铂自泵内注入，阿霉素、甲氨碟呤周围静脉用药，另有12例加用异环磷酰胺。术前应用抗生素。
1.2.3 假体的选择和订制 首先要遵循个体化的原则，术前化疗结束后患肢拍标有参照标尺的X线片以抵消X线的放大率，确定截肢范围并标示，预订假体。
1.3 手术方法
1.3.1 瘤段切除单纯/旋转铰链式假体置换术 胫骨上端肿瘤手术要点：切口起自髌骨上缘，绕髌骨和髌韧带内侧，止于计划截骨水平下6 cm。切开皮肤，皮下组织，切断髌骨上方的联合肌腱、髌韧带内侧扩张部分的腱膜；内侧副韧带和股薄肌、半腱肌、半膜肌和鹅足一起在肿瘤内侧游离切断。在胫骨结节浅层切断髌韧带向外翻起髌骨和胫前肌群，解剖肿瘤外侧，或贴骨质剥离髌韧带在胫骨结节止点保持其与骨筋膜的连续性。切除半月板前后交叉韧带，上胫腓韧带，把腘窝部的神经与血管连同脂肪推向后方，向下切断比目鱼肌。距肿瘤下界6 cm（订做假体实测后）截断胫骨,按最佳边界切除肿瘤，术中应用顺铂浸泡手术创面。于胫骨残端扩髓，置入骨水泥后插入假体胫骨侧。去处股骨两髁软骨面，自髁间窝中心钻孔，以方形连接体的大小切去骨质，打通髓腔插入股骨侧假体。单纯铰链式假体铰链关节复位后置螺栓，调整关节松紧度后锁定；可旋转式放置高分子聚乙烯衬垫，安装关节旋转轴，假体安装完毕后复位，均采用增强腱固定装置（ETA）重建膑韧带的止点，将切断的髌韧带缝合固定在胫骨假体附丽装置上，重建伸膝装置，置硅胶引流管，逐层缝合。股骨下端手术要点：切口起自大腿内侧沿股内侧肌后缘下行，止于胫骨上端髌韧带内侧，切开皮肤，皮下组织，深筋膜，游离股动静脉，切断内收长肌腱，在肿瘤反应区外正常肌肉中游离，切除两侧副韧带、交叉韧带和关节囊，腓肠肌内外侧头，距肿瘤上界6 cm（订做假体实测后）截断胫骨,按最佳边界切除肿瘤，术中应用顺铂浸泡手术创面。扩髓，置入骨水泥后特制人工假体股骨侧髓内部分，于中立位插入。切除胫骨平台软骨面依胫骨侧连接体上端大小，去除胫骨端三角形骨块，将连接体插入胫骨，可旋转式放置高分子聚乙烯衬垫，安装关节旋转轴，置硅胶引流管，逐层缝合。
1.3.2 半关节置换术 肿瘤侧操作同以上全膝关节置换，对侧关节面保留。术后放置引流管。
1.4 术后处理
术后继续应用抗生素预防感染，指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼，防止深静脉血栓形成。引流液＜30 ml/d，拔除引流管。术后1周，行CPM机关节功能锻炼。如病人条件允许，开始术后第1次化疗。半关节置换术后需石膏固定患膝3周，带特制支具行走。术后系统化疗3～5次。
2 结果
75例患者随访6个月～8年，平均3年9个月。分别以复发、转移、感染及按Enneking膝关节评分标准、Ambulation scores进行评估（表1～6）。采用SPSS 13.0统计软件处理，运动评分A1和A2。表1 Enneking评分系统评分疼痛肢体功能满意度支具辅助行走步态5无痛正常乐观不需要正常正常4微痛轻微丧失较乐观偶用简单支具较正常轻微改变3轻度轻度丧失满意简单支受限轻度改变 2轻中度中度丧失较满意偶尔使用拐杖明显受限中度改变1中度较多丧失接受经常使限于室内轻度残废0严重完全丧失不满意长期使用拐杖不能行走严重残废 表2 感染情况假体类型总例数感染例数单纯铰链式假体置换402旋转铰链式假体置换表3 复发情况假体类型总例数复发例数单纯铰链式假体置换405旋转铰链式假体置换253半关节置换121 x2=0.168 P>0.05( P=1.000)表4 转移（死亡）情况假体类型总例数转移例数单纯铰链式假体置换403旋转铰链式假体置换252半关节置换121 注：Q检验 1和2/P>0.05（0.128） 1和3/P＜0.005(0.002) 2和3/P＜0.001表6 各组ambulation scores比较步行舒适度A1快速步行
旋转铰链式假体置换组和单纯铰链假体组在复发、转移、感染方面无显著差异，膝关节功能方面旋转铰链式假体置换组要优于单纯铰链假体组(ambulation scores)，均优于半关节置换组。
3 讨论
随着外科技术及化疗的进步、材料学的进展，目前人工膝关节置换已成为膝部恶性肿瘤切除后关节功能重建的重要手段之一。这类假体对关节周围韧带等软组织的功能要求较低。单纯铰链式假体，属完全限制性假体，不能模仿膝关节的生物力学特性，术后假体松动率较高。Unwin等［2］对218例用单纯铰链型假体膝关节保肢的患者进行了平均56个月的随访，提示这种假体的中期效果较好，但远期效果较差，尤其是年龄小的患者。旋转铰链式假体，由钴铬合金制成，金属间摩擦处有高分子聚乙烯隔离，这种关节接近膝关节生理活动，不仅有屈伸活动和小腿能做内旋外旋，而且屈伸轴的位置也近人体。术后效果较单纯铰链式假体置换好［6～8］。Hillmann ［3］随访了43例因股骨远端或胫骨近端肿瘤行旋转铰链形假体置换的患者，通过肌电图和步态分析，证明使用可旋转铰链型假体功能良好。同时Hillmann A等［4］对67例膝关节周围恶性肿瘤保肢患者（33例采用该型假体，34例采用铰链型假体）的随访认为术后可旋转假体组较铰链型假体组Enneking功能评分无显著差异（P=0.47），与本次研究结果一致，说明Enneking功能评分不能充分反映保肢术后功能情况。本次研究增加Ambulation scores标准［1］，证实旋转铰链型假体功能优于单纯铰链式假体。1958年，Maclntosh提出了半膝关节置换术，能最大限度减少术中的骨质切除，能保留一侧关节骨骺和软骨，最大限度地保留儿童和青少年的骨骼生长潜力，尤其适合这一类患者，但在矫正畸形，恢复关节功能方面效果差，术后需要佩戴特制支具才能有较满意的效果［9］。本研究发现3种假体短期在并发症方面未见明显差异。Ambulation scores本来是用来评价截肢术后安装义肢的功能评估，但更能反映出假体置换后的功能差别，较传统的Enneking标准更适合于骨肿瘤保肢后的功能评价。 图1女，24岁，右股骨下段骨巨细胞瘤，单纯铰链假体置换，术后4年复诊，假体轻度下陷，无松动，关节活动好 图2男，33岁，左股骨下段骨肉瘤，旋转铰链式假体置换，术后随访2年，膝关节内外旋功能好，行走正常 图3女，15岁，左胫骨上段骨肉瘤，半关节置换术后半年，膝关节屈伸功能及行走功能中度受限
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作者单位：（1.山东省烟台市烟台山医院，烟台 264001；2.广西医科大学一附院脊柱骨病科，南宁 530021）