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【摘要】 ［目的］比较 Ponseti方法对6个月以上婴幼儿（大龄组）与6个月以内婴儿（小龄组）先天性马蹄内翻足治疗的不同。［方法］应用Ponseti方法治疗大龄组患儿157例227足，小龄组患儿221例317足。对所有患足进行Pirani评分，将0～0.5分判为优良，比较两组的优良率、应用石膏次数及跟腱切断的病足数，并进行随访。［结果］两组患儿优良率无显著性差异（P＞0.05）。小龄组应用石膏次数及行跟腱切断的百分比较大龄组多，两组间有显著性差异（P＜0.01）。平均随访2年5个月，两组间复发率无明显差异（P＞0.05）。［结论］Ponseti方法对6个月以上婴幼儿及小婴儿先天性马蹄内翻足均可取得优良效果。
【关键词】 马蹄足畸形； Ponseti方法； 年龄； 聚酯绷带
Comparison between the effects of Ponseti method in treating infants older and younger than six-month with congenital clubfoot∥WANG Yan-zhou, WANG Wei-hong, WANG Ai-ying. Department of Pediatric Orthopaedics, Provencial Hospital affiliated to Shandong University, Shandong, Jinan 250021, China
Abstract: ［Objective］To compare the differences in using Ponseti method treating congenital clubfoot (CCF) patients older than six-month and younger than six-month of congenital clubfoot(CCF). ［Method］Five hundreds and forty-four feet in 378 cases of CCF were treated with Ponseti method. According to the age differences, they were divided into older infancy group (﹥6 month, 227 feet in 157 cases and younger infancy group（≤6 month,317 feet in 221 cases）. The deformation degree of CCF was evaluated by the Pirani scoring system. A scoring of 0-0.5 was regarded as being excellent. For each group, we evaluated the percentage of excellence result according to the Pirani score, the number of casts used, and the percentage of percutaneous achillotenotomy. The result was compared between the two groups. ［Result］The excellence rate showed no significant differences between the two groups (P﹥0.05). Both the number of casts used and the percentage of percutaneous achillotenotomy in the younger infancy group were more than that in the older infancy group. There was obvious difference between the two groups (P<0.01). Two hundreds and five patients (303 feet) in the younger infancy group and one hundred and forty-eight patients (209 feet) in the older infancy group were followed up for an average of 29 months. Fifty-six feet in the younger infancy group and 40 feet in the older infancy group relapsed. The percentage of relapse showed no difference between the two groups. (P﹥0.05). ［Conclusion］Using Ponseti method can achieve excellent results for CCF in infants older than six-month and younger than six-month.
Key words：congenital clubfoot； Ponset method； age； polyester bandage
先天性马蹄内翻足（congenital clubfoot，CCF）是小儿足部最常见畸形，其治疗方法有保守和手术治疗。而Ponseti方法已经被公认为是保守治疗CCF的最佳方法，并在全世界推广［1］。但目前国内有关Ponseti方法治疗CCF的报告主要用于6个月以内的患儿［2、3］。由于该方法在国内尚未广泛普及，有许多患儿错过了最佳治疗时机，对于6个月以上患儿应用Ponseti方法治疗的效果如何，国内尚未见报道。自2002年以来我院采用聚酯绷带应用Ponseti方法治疗6个月以上的婴幼儿及部分儿童的CCF并与早期治疗的CCF进行了比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2002年3月～2007年11月，收治6个月以上CCF患儿157例227足，年龄：6个月～9岁4个月，平均17.4个月，男110例，女47例，单侧87例，双侧70例。6个月以内（小龄组）的CCF 221例317足，其中最小2 d，平均3.2个月，男163例，女58例，单侧125例，双侧96例。根据病史分为：①初治型（既往未曾进行治疗）125例177足，其中大龄组有11例14足，小龄组有114例163足；②经治型（曾经应用过一种以上的方法治疗，患足残留有不同程度畸形或畸形复发）：253例367足，其中大龄组有146例213足，小龄组有107例154足。治疗方法包括：手法按摩141例215足；Kite方法治疗34例47足；Ponseti方法治疗26例31足；夹板和支具治疗27例36足；手术治疗25例38足。所有患足均根据Pirani方法［1］评分，总分( TS) =后足评分(HS) +中足评分(MS)(表1)。 表1 马蹄内翻足患儿的一般资料
1.2 治疗方法
1.2.1 手法矫正和固定 按照Ponseti方法的原则［1］手法矫正马蹄内翻足畸形。与Ponseti方法不同的是：采用聚酯绷带替代普通石膏，长腿石膏靴一次完成。1岁以内患儿每周更换一次石膏，1岁以上及足部僵硬者每2～3周更换一次石膏。
1.2.2 经皮跟腱切断术 当患足充分外展达到60°或足跟内翻矫正，但足背屈仍小于10°者实施经皮跟腱切断术，术后石膏固定3～4周。
1.2.3 穿戴外展支具 拆除最后一次石膏后立即穿戴足外展支具。保持患侧外展70°，健侧外展45°，背屈10°～20°。穿戴支具时间：前3个月在23 h/d以上，其后逐渐减少至14～16 h/d，持续到4岁。4岁以上患儿不穿戴支具。
1.2.4 效果判定 采用Pirani方法［1］评分。正常为0分，最严重为6分。治疗后达到0～0.5分判为优良。
1.2.5 随访 在第三个月复查后，每隔4～6个月复查一次，检查足和支具情况。患足Pirani评分在1分及以上者视为复发，对复发患儿再给予Ponseti方法治疗，达到0～0.5分后，3岁以内患儿重新穿戴足外展支具，3岁以上患儿采用胫前肌外移术。
1.2.6 统计学处理 用SPSS 10.0软件进行处理。治疗前评分、应用石膏次数用x-±s表示，两组间均数比较用独立样本t检验。优良率、跟腱切断病足数及复发病足数用百分比表示，差异性比较用卡方检验。P＜0.05认为有统计学意义。
2 结果
2.1 优良率、治疗前评分及应用石膏的次数 拆除最后一次石膏时小龄组和大龄组分别有313足及220足达到Pirani评分0～0.5分，优良率分别为98.74%， 96.92%。两组间无显著性差异（P＞0.05）。小龄组较大龄组畸形程度重，石膏应用次数多，两组间有显著性差异（P＜0.01）。
2.2 经皮跟腱切断的病足数 小龄组和大龄组分别有158足（49.84%）和62足（27.31%）曾行过经皮跟腱切断术，两组间有显著性差异（P＜0.01），（表2）。表2 两组先天性马蹄内翻足治疗前Pirani评分、治疗后优良率、应用的石膏次数、跟腱切断的病足数和百分比及复发病足数和占随访病足百分比分组病足
2.3 随访结果小龄组和大龄组分别由205例303足、148例209足获得随访，随访时间：3个月～5年3个月，平均2年5个月。两组分别有247足及169足保持优良，有56足（18.48%）及40足复发（18.60%）。两组间复发率无明显差异（P＞0.05）。
典型病例：女，9岁4个月，先天性马蹄内翻足（双侧）。2006年2月行过双足后、内侧松解，手术后半月拆除石膏。对残留畸形给予Ponseti方法治疗，每半个月更换一次石膏，共7次。行走石膏2次，每次一个月。随访2年，效果良好（见图1～5）。
3 讨论
Ponseti方法手法矫正的要点是：确定距骨头，以其为支点将第一跖骨旋后，同时不加暴力将足外展，纠正患足的高弓、内收和内翻。第一次不矫正跖屈，而其后数次的手法矫正和石膏固定使患足的所有畸形同时逐渐得到矫正。手法矫正后，采用普通石膏制作石膏靴，先打短腿石膏靴，待石膏成型后再将石膏延伸到大腿根部［1］。我们与其不同之处是：①采用聚酯绷带替代普通石膏，由于聚酯绷带材质轻、塑型快而牢固、应用方便等，对于年龄较大的患儿更适合，可减少石膏靴损毁、移位和脱落，保证治疗效果。②一次完成长腿石膏靴制作，操作方便、容易控制患足外展的角度。③对6个月以上患儿注重个体化治疗：如根据患儿足部僵硬程度的不同而采用不同力度的手法矫正；适当延长石膏固定时间至2～3周可使僵硬的足变得相对柔软，有利于畸形矫正；对部分儿童不要求患足外展达到60°。
Pirani设计的临床评价CCF严重程度的方法，一般用于评价2岁以内未经过手术治疗的马蹄足。为了便于比较，我们对所有患儿均采用Pirani评分系统来评价CCF的严重程度，对年龄较大、经过手术的患儿，可能低估其严重程度。 图1、2治疗前双足外观
图3手术后石膏固定
图4、5Ponseti方法治疗后2年 Ponseti 方法强调早期治疗，认为新生儿出生5 天后渡过最初适应期即可开始治疗，治疗越早，效果越好，远期可获得柔软、无痛、有力的足［1］。既往对6 个月以上患儿采用的广泛软组织松解术，术后肌腱、关节囊和韧带组织产生大量瘢痕,远期会出现患足僵硬、行走疼痛、骨性关节炎等，从而严重影响患者的生活质量［4］。因此，我们对6个月以上患儿也采用Ponseti方法治疗，结果显示：Ponseti方法对6个月以上的患儿与6个月以内患儿均可取得优良效果，小龄组患儿应用石膏次数较大龄组多，可能是因为小龄组患儿多为初始治疗，畸形重，Pirani评分高，大龄组患儿多进行过治疗，患足的畸形减轻，Pirani评分低。
经皮跟腱切断术是Ponseti方法的一个重要环节，有助于充分矫正CCF的跖屈畸形。Changulani等［5］对85%（85/100足）的患足实施了经皮跟腱切断术，本组患儿经皮跟腱切断率较低，小龄组49.84%，大龄组只有27.31%，原因与患儿家长不同意手术，以及大龄组患儿多进行过治疗，使跟腱挛缩减轻而不必实施经皮跟腱切断术有关。
随访时应检查足部畸形和支具佩带情况。支具过小或损坏者应更换或维修，一般6个月左右更换一次，应用到4岁，因4岁内易复发［1］。正确应用支具对防止CCF畸形复发极其重要，支具应用不当复发率可达80%［1］。Changulani等［5］报告的复发率为32%。本组6个月以上患儿（18.60%）与6个月以内（18.48%）患儿复发率无明显差异，说明复发与年龄无明显关系，复发的主要原因是穿戴支具不当或对支具的依从性差。
总之，Ponseti方法不仅适用于6个月以内早期的CCF，对6个月以上的患儿也能取得满意的效果；聚酯绷带材质轻、强度高、凝固快，更适合大龄患儿，值得大力推广。
【参考文献】
［1］ Ponseti I等.马蹄足：潘塞缇治疗法［M］.Global-HELP出版社，2003，11.
［2］ 杨建平,李德达.早期手法矫正系列石膏固定治疗先天性马蹄内翻足［J］. 中华小儿外科杂志,2003,24:205-207.
［3］ 王志刚,蔡海清,陈博昌.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足［J］. 中华小儿外科杂志,2004,25:55-57.
［4］ Dobbs MB,Nunley R,Schoenecker PL.Long-term follow-up of patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release［J］.J Bone Joint Surg （Am）,2006,88:2536.
［5］ Dyer PJ,Davis N.The role of the pirani scoring system in the management of club foot by the Ponseti method［J］.J Bone Joint Surg(Br),2006,88:1082-1084.
作者单位：（1.山东大学附属省立医院小儿骨科，山东，济南 250021;2.山东省假肢矫形康复中心，山东，济南 250014）