改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效

【摘要】  ［目的］评价改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效。［方法］在Ponseti方法（连续石膏矫形加经皮跟腱切断加足外展矫形支具)的基础上稍加改良，并应用于治疗先天性马蹄内翻足76例116足，男52例80足，女24例36足；年龄5 d～4岁。［结果］本组病例76例均得到随访，平均随访25.5个月，最长46个月，按Dimeglio评分分级方法，76例116足中73例112足(96.5%)畸形矫正满意。［结论］改良Ponseti方法对4岁以内的婴幼儿先天性马蹄内翻足均可取得满意的效果。

【关键词】  Ponseti方法　马蹄内翻足　先天性

　　先天性马蹄内翻足(congenital clubfoot，CCF)是一种比较常见的复杂先天畸形，传统的保守治疗方法矫正效果不佳且矫正后易于复发，而广泛的软组织松解手术远期效果差，严重影响成年期生活质量［1］。Ponseti方法已经被公认为治疗新生儿期CCF的最佳方法，目前国内外也有少量有关Ponseti方法治疗6个月以上CCF的报告［2、3］。本院2004年5月～2009年3月应用稍加改良的Ponseti疗法治疗4岁以内的婴幼儿及少儿CCF共76例，取得满意的效果，报告如下。

   　 1  资料和方法

　　1.1  一般资料

    本组CCF 76例116足，男52例，女24例；年龄最小5 d，最大4岁。其中新生儿(出生～28 d)8例；小婴儿期(29 d～6个月)46例；大婴儿期(181 d～12个月)10例；幼儿期(1～3岁)6例；少儿期(3～4岁)6例。依据Dimegllio分级［4］，Grade Ⅰ0例，GradeⅡ2例，GradeⅢ29例，Grade Ⅳ 45例。

　　1.2  改良的Ponseti疗法步骤

　　1.2.1  手法复位和矫形石膏 

　　所有的治疗均在门诊进行，不配合的患儿常规使用5%水合氯醛保留灌肠镇静，严格按照Ponseti方法的原则［5］手法矫正马蹄内翻足畸形。在Ponseti方法的基础上有所改良的是：在手法矫正时对跟腱进行3～5 min的牵拉训练，对于6个月以上及欠配合的婴幼儿，制作石膏靴的时候在足跟及膝前均使用预先准备好的石膏条加固。

　　1.2.2  经皮跟腱切断术足内收、跟骨内翻得到充分矫正后，尚存在10°～15°跖屈未能矫正时，施行跟腱切断术。早期新生儿病例在门诊局麻下操作，后所有病例均在手术室全麻下进行，在跟骨上方约1 cm处，用小尖刀片经皮切断跟腱。术后石膏管型固定于足外展60°～70°、背伸10°～15°位，维持3周。

　　1.2.3  穿戴矫型支具 

　　经皮跟腱延长术后3周，拆除石膏，立即穿戴Steenbeek足外展支具，保持患侧外展70°，健侧外展45°，背屈10°～20°。支具全天穿戴3个月，以后晚上及白天小憩时穿戴支具，持续到4岁。

　　1.2.4  胫前肌腱转移术 

　　部分患儿在接受以上3个步骤的治疗后站立位畸形矫正，行走时存在持续的足内翻和旋后，检查可见足底外侧皮肤增厚、胼胝形成，是胫前肌腱转移术的适应证［5］。术前继续打2～3次石膏，以矫正所有畸形。手术在全麻下将胫前肌腱自止点切断后经皮下转移至第3楔骨，按肌腱止点重建方法经足底固定。

　　1.2.5  疗效评定 

　　采用Dimeglio评分分级方法［4］判定效果，对马蹄足的主要畸形的程度进行评分，正常足为0分，最高为20分，1～5分为GradeI，轻度畸形(仅为姿势性畸形，易于矫正)；5～10分为Grade Ⅱ，中度畸形(大部分畸形可以矫正，但是有部分僵硬)；10～15分为Grade Ⅲ，重度畸形(大部分比较僵硬，但是部分可以矫正)；15～20分为Grade IV，极重度畸形(非常难于矫正)。治疗后Dimeglio分级为Grade I，评定为优良。

   　 2  结果

  　  76例均得到随访，最短时间12个月，最长46个月，平均25.5个月。其中69例已结束全程治疗，6例处于支具睡眠使用期，治疗前及随访结果按Dimeglio分级［4］进行评价，见表1。有51例72足施行经皮跟腱切断；5例8足行胫前肌腱转移术。73例112足外观畸形纠正，皮下跟腱可及，踝关节背屈>0°，内收0°，高弓消失，跟骨无内翻。已行走的患儿跟腱有力，足发育良好，关节功能良好，步态正常。表1  先天性马蹄内翻足各年龄组儿童石膏矫形次数治疗前后Dimeglio分级比较（略）

  　  典型病例：男，4岁，双侧先天性马蹄内翻足。既往在福利院接受非正规手法按摩等治疗，畸形无改善，Dimeglio分级Grade lV。2005年2月接受Ponseti方法治疗，每周更换石膏1次，共9次后施行经皮跟腱切断术，畸形矫正满意，3个月后复查，行走时有动态内翻，再经历4次石膏矫形后行双侧胫前肌腱转移术。随访4年，效果良好（图1～4）。

　　3  讨论

   　 CCF是最常见的先天性残疾病症之一，发病率为0.1%，80%的患儿集中在发展中国家，其中多数得不到治疗或治疗不当。1950年Ponseti医生创立了一种新的以保守治疗为主的方法，实践及长期随访证明，该方法能让95%以上的患儿不需要广泛的软组织松解手术就能获得一个外观正常、功能良好的跖行足［5］，近年来，这一方法逐渐在全世界范围内得到推广应用［6］。

  　  一般认为，马蹄内翻足的治疗尽早进行可以获得更高的矫正率［7］,Ponscti方法亦强调治疗应在出生后几天时间内开始［5］，因为随着年龄的增长，足部软骨的塑形力逐渐减弱［7］，所以对于6个月以上的患儿，更多的医生仍然愿意选择广泛的软组织松解术，事实上反复的软组织松解手术最终的结果只能产生一只僵硬、疼痛、并发骨性关节炎的足［1］。一些对比研究也证实了Ponseti方法相对于广泛软组织松解术的优越性［8］，因此作者尝试对4岁以内的患儿都采用Ponseti方法治疗，结果证明Ponseti方法对年龄较大的患儿同样有效。但使用石膏的平均次数随年龄递增，原因可能与大龄患儿多有治疗失败经历，原发畸形重，既往治疗不规范等有关。

  　  熟练掌握手法矫正的细节和塑型良好的石膏固定是Ponseti方法的关键所在，准确定位距骨头，将距骨头用拇指顶向内侧，并以其为支点将第1跖骨旋后，同时轻柔地将足外展，纠正高弓，再逐步矫正前足内收、内翻和跖屈，然后在矫正位进行良好的石膏塑型，重点是在跟骨后、内外踝进行塑型。作者的改良之处是：①在每一次石膏前的手法矫正时，用一手的拇示指固定跟腱，轻柔地由近至远牵拉跟腱3～5 min，同时另一手握住前中足被动背伸踝关节，尽可能通过手法矫正跖屈，，避免跟腱切断手术。本组经皮跟腱切断率为62.1%，远低于其他报告水平［8、9］。Ponseti的研究证明跟腱主要由延展性较差的胶原束组成［2］，相对于足部其它韧带可塑性要低，但是经过每周反复地被动牵拉以及石膏固定来维持延展后的位置，显然也能收到一定效果。②对于年龄较大的患儿，其活动能力强，容易造成石膏靴松动移位甚至毁损脱落，而石膏靴的完整性对于治疗过程非常重要，尤其是行跟腱切断术后石膏需要维持3周。对于6个月以上及欠配合的婴幼儿，制作石膏靴的时候，在容易破损的足跟和膝部都使用一条5～6层的石膏条加固，在几乎不增加费用的前提下，明显提高了石膏的耐用性，使其完整性可以维持至治疗结束。

  　  坚持按要求穿戴支具对于预防复发至关重要。对支具的依从性低是复发的主要原因［7］，不按要求穿戴支具复发率可达80%［10］。Ponseti疗法治疗先天性马蹄内翻足主要是在门诊进行，所以必须取得家长的支持和协助，为此，作者专门给家长一份“给父母有关的知识”详细说明了治疗方法，石膏固定后的注意事项，支具的应用和定期来院复查等。并根据支具合适程度及时更换较大型号。

  　  总之，Ponseti方法对于新生儿和年龄较大的婴幼儿患儿均能取得满意的疗效，经过改良后，在不增加治疗费用和延长治疗周期的同时又保证了疗效，尤其适用于学步期和步行期患儿的治疗。

【参考文献】
  　　［1］Dobbs MB, Nunley R, Schoenecker PL. Long-term follow-up of patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release［J］. J Bone Joint Surg (Am), 2006,88:986-996.

　　［2］王延宙，王卫红，王爱英，等.Ponseti方法对6个月以上婴幼儿与小婴儿先天性马蹄内翻足治疗的比较［J］.中国矫形外科杂志，2008，17：1311-1313.

　　［3］Hegazy M, Nasef NM, Abdel-Ghani H. Results of treatment of idiopathic clubfoot in older infants using the Ponseti method:a preliminary report［J］.J Pediatr Orthop B，2009,2:76-78.

　　［4］Dimeglio A, Bensahal H, Souchet P,et al.Classification of clubfoot［J］.J Pediatr Orthop B, 1995,4:129-136.

　　［5］Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR,et al. Radical reduction in the rate of extensive surgery for clubfoot using the Ponseti method［J］.Pediatrics, 2004,113:376-380.

　　［6］Ponseti IV,Morcuende JA. Clubfoot:Ponseti management［M］. Global-HELP Org,2003,11.

　　［7］Pirani S, Zeznik L, Hodges D. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method［J］.J Pediatr Orthop，2001,21:719-726.

　　［8］Alves C, Escalda C, Fernandes P,et al. Ponseti method: does age at the beginning of treatment make a difference［J］.Clin Orthop Relat Res，2009，5:1271-1277.

　　［9］Willis RB, Al-Hunaishel M, Guerra L,et al.What proportion of patients need extensive surgery after failure of the Ponseti technique for clubfoot［J］.Clin Orthop Relat Res，2009,5:1294-1297.

　　［10］Dyer PJ, Davis N. The role of the pirani scoring system in the management of club foot by the Ponseti method ［J］ .J Bone Joint Surg(Br),2006,88:1082-1084.

作者单位：广西桂林市人民医院骨科 541002