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【摘要】 ［目的］探讨同期进行双侧人工全髋关节置换的临床疗效及其安全性。［方法］对2002年10月～2007年10月收治的69例行双侧人工全髋关节置换术患者的临床资料进行回顾性分析。［结果］经平均2年9个月随访，本组患者手术效果满意，术前Harris评分平均为29.6分，术后平均92.2分。术后出现早期并发症9例，经治疗后痊愈出院，无死亡病例发生。［结论］对双侧髋关节均有病变的疾患同期进行双侧全髋关节置换是安全可行的。手术适应证的严格掌握、充分的围手术期准备是取得手术成功的关键。
【关键词】 髋关节； 人工假体； 全髋关节置换； 安全性； 双侧
人工全髋关节置换术是一种治疗髋关节疾患的有效方法。随着麻醉技术的进步，手术技术的成熟，人工假体及操作器械的完善，使得对双侧髋关节均有病变的疾患进行同期双侧关节置换成为可能［1］。自2002年10月～2007年10月，作者对69例患者同期施行了双侧人工全髋关节置换手术，经随访，临床效果满意。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组69例，男44例，女25例。年龄47～72岁，平均65.2岁。髋关节病变类型：双髋关节骨性关节炎49例，强直性脊柱炎11例，股骨头缺血性坏死9例。患者临床表现为：髋关节疼痛明显，活动受限，严重影响正常工作和生活。术前Harris评分平均29.6分。本组中，双侧髋关节置换均在一次麻醉下同期完成，采用髋关节SmithPeterson切口者28例，采用髋关节后外侧切口者41例。人工假体均采用人工全髋关节置换。其中，骨水泥型假体40例，非骨水泥型假体29例（图1～4）。
图1a 双侧髋关节骨性关节炎术前X线片 图1b 双侧髋关节非骨水泥型假体置换术后X线片 图2a 双侧股骨头缺血性坏死术前X线片 图2b 双侧髋关节骨水泥型假体置换术后X线片
1.2 手术要点
采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉。先行一侧全髋关节置换术，完成一侧手术后，小心搬动、重新摆放患者体位，同样入路完成对侧手术。对于强直性脊柱炎导致的髋关节强直患者，为了能充分显露视野，便于手术操作，可采用2次截骨的方法对股骨颈进行截骨，首先在股骨小转子上方1.0～1.5 cm处进行截骨，然后确定髂前下棘位置，在其下方1.5 cm处，参照髋臼上缘位置对股骨颈进行第2次截骨。对伴有髋关节屈曲畸形者，应注意对前侧关节囊及髂腰肌的松解。在截骨及假体安放过程中，应规范手术操作，尤其对于采用髋关节后外侧入路的病例，要避免双下肢不等长的出现。术中严格止血，并给予预防感染药物。本组病例平均手术时间为3.5 h，平均输血量450 ml。
1.3 术后处理
术后常规负压引流24～48 h，静脉滴注抗生素，加强护理，防止褥疮发生。密切观察生命体征的变化，加强支持疗法，维持水电解质平衡，纠正低蛋白血症。术后需注意骨质疏松的治疗，给予维生素D、钙剂等，对合并的内科疾病请相关科室协助治疗。术后24 h指导患者开始进行下肢主动肌肉收缩训练和关节活动训练，术后1周开始练习床边站立活动，术后13 d扶双拐练习负重行走。
2 结 果
本组69例患者，术后出现早期并发症9例，其中应激性溃疡5例，肺部感染2例，深静脉血栓形成及压疮各1例。无神经血管损伤及感染发生。切口Ⅰ期愈合，并发症经治疗均得到痊愈，无死亡病例发生。经5～65个月（平均2年9个月）随访，术后患者髋痛消失，关节活动度改善明显，无假体松动发生。Harris评分：术前平均29.6分，术后平均92.2分，平均提高了62.6分。本组中，应用骨水泥型假体组与应用非骨水泥型假体组，手术结果无明显差异。
3 讨 论
人工全髋关节置换术是治疗髋关节疾患的一种有效的治疗方法。对于双侧髋关节均有病变的疾患，随着麻醉技术的进步，手术技术的成熟，人工假体及操作器械的完善，使Ⅰ期进行双侧人工全髋关节置换成为可能。本组进行双侧人工全髋关节置换术的69例患者，经治疗切口均Ⅰ期愈合，无神经血管损伤、假体感染及死亡等严重并发症发生。经平均2年9个月随访，术后患者髋痛消失，关节活动度明显改善，无假体松动，取得满意疗效。因此, 作者认为,只要患者全身情况允许,同期双侧全髋关节置换是一种安全有效的手术。其并发症与双侧分期关节置换术相比无明显增加,同期手术缩短了治疗周期，为患者早日康复创造了条件。
髋关节双侧同时置换时，由于创伤相对较大、出血量较多，加之行髋关节置换的患者多为老年患者，常伴有一些心脑血管及内分泌系统的慢性疾病，手术耐受能力相对较差，因此，若不注意做好充分的围手术期准备，会导致手术无法顺利完成，甚至导致严重并发症的发生［2］。有学者报道，髋关节双侧同时置换死亡率是髋关节单侧同时置换的2.5倍［3］。因此，对髋关节双侧同时置换适应证选择一定要严格，做好充分的围手术期准备。作者认为，在围手术期准备方面，除了要对患者进行严格的全身检查、相应的生化检查外，还应注意以下几个问题：(1)术前积极治疗感染性疾病和潜在的感染灶，如肺部感染、尿路感染、疖痈等，防止术后出现灾难性的假体周围感染。对容易导致感染的全身性疾病，如糖尿病患者，术前应将血糖控制在6～7 mmol/L左右。(2)对老年患者伴有的心脑血管慢性疾病进行积极治疗，提高患者对手术和麻醉的耐受能力，对手术风险作出客观的评估和判断，提高手术的安全性。(3)加强围手术期药物应用管理。对口服抗凝血药物的患者，应避免同时使用影响维生素K活性的药物。对长期服用NSAIDs、激素等容易引起胃粘膜损害药物的患者，在围手术期使用应用硫糖铝等胃粘膜保护剂，必要时给予雷尼替丁或洛塞克治疗。(4)努力提高手术熟练程度，尽量缩短术程，减少手术创伤。当一侧手术结束时，若患者有异常情况，应终止手术进程，改手术为分期进行。(5)加强术后全身支持治疗，维持水、电解质和酸碱平衡。术后应早期指导患者进行下肢主动肌肉收缩训练，促进下肢静脉血液回流，防止深静脉血栓形成。在本组出现的9例早期并发症中，发生应激性溃疡5例，其中2例为强直性脊柱炎髋关节受累强直患者，发生率高可能与患者术前长期服用NSAIDs类药物有关。
总之，只要患者全身情况允许，同期进行双侧人工全髋关节置换术是一种安全、有效、可行的手术，而且，同期手术缩短了治疗周期，为患者早日康复创造了条件，其并发症与双侧分期关节置换术相比无明显增加。作者认为,手术适应证的严格掌握、充分的围手术期准备是取得手术成功的关键。
【参考文献】
［1］ Welters H, Ansen I, Simon JP. One stage bilateral total hip replacement: a retrospective study of 70 patients［J］. Acta Orthop Belg, 2002,3: 235-241.
［2］ 卢浩浩,刘国辉,杨述华.同期双侧全髋关节置换治疗研究进展［J］.中国矫形外科杂志,2007,17:1325-1327.
［3］ Dorr LD, Udomkiat P, Szenohradszky J, et al. Intraoperative monitoring for safety of bilateral hip arthroplasty［J］. Clin Orthop,2002,396: 142-151.
作者单位：（哈尔滨医科大学第四临床医学院骨科，哈尔滨 150001）