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【摘要】 ［目的］探讨临床应用掌背动脉背侧皮支皮瓣修复手指软组织缺损的治疗效果。［方法］作者自2004～2007年采用带掌背动脉背侧皮支皮瓣27 例 ,修复手指软组织缺损。［结果］27例皮瓣全部存活,外形满意。23例术后随访6个月～2年，皮瓣色泽基本与邻近皮肤相同，局部平坦，质软，手指与手掌功能正常。［结论］掌背动脉背侧皮支皮瓣是修复手指软组织缺损的较好方法。
【关键词】 掌骨背动脉背侧皮支; 外科皮瓣; 手指； 软组损缺； 修复
手指皮肤缺损是手外科常见的损伤，常伴有神经、肌腱损伤甚至指骨外露。传统方法很多，但修复效果并非令人满意。作者根据手背皮肤质地好,皮下脂肪少的特点，采用掌骨背动脉背侧皮支皮瓣修复覆盖手指软组织缺损，取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22 例,女5 例,年龄12～47 岁。损伤原因: 挤压撕脱伤22例, 电刨伤2例,切割伤3例。修复部位: 食指近中节背侧4 例,食指近中远节掌侧2例， 中指近中节背侧11 例, 中指近中节掌侧5 例,环指近节背侧4 例，小指近节1例。皮肤缺损范围0.8 cm×1.2 cm～2.1 cm×5.5 cm，均有不同程度的屈肌腱、指固有动脉、指固有神经外露或损伤。食指掌面缺损取第2 掌骨背动脉背侧皮支皮瓣修复；中指取第2、3 掌骨背动脉背侧皮支皮瓣修复；环指取第3 掌骨背动脉背侧皮支皮瓣修复；小指取第4 掌骨背动脉背侧皮支皮瓣修复。
1.2 皮瓣的设计
皮瓣设计根据受区创面的具体部位、大小和缺损情况,按“点、线、面、弧”的原则设计这一背侧皮支皮瓣。
点:旋转轴点即基底部,是皮瓣血供的来源。一般以指蹼远端皮瓣以近1.5 cm处 为旋转点,（掌背动脉末端向指掌侧动脉发出交通支的部位，第2～4掌背动脉在各指蹼皮肤游离缘近侧1.5 cm处。）
线:轴心线即掌骨背侧动脉的体表走行线,第2～4 掌背动脉为各指蹼缘的中点向手背的垂直线。
面:有两层意思,（1）切取面积,以缺损创面的大小再加上0.5 ～1 cm,（设计皮瓣中心至边缘距离）确定为皮瓣的面积;（2）切取平面在深筋膜与伸肌腱周组织之间,此为皮瓣掀起的“外科平面”。
弧:根据旋转轴点至缺损远端的距离再加上0.5～1 cm,在轴心线上反向画出,即为皮瓣的旋转弧,包括瓣长加蒂长之和。
1.3 手术方法
创面清创后取样，于供区设计同样大小的皮瓣。先切开皮瓣近端及两侧，沿旋转轴切开皮肤，将皮肤向两侧锐性分离使血管的筋膜蒂宽0.5～0.8 cm。切断皮瓣远端，于骨间肌表面锐性分离至蒂部。皮下隧道切开，皮瓣逆行翻转覆盖缺损创面，皮瓣与创面边缘缝合，缝合受区及供区创面。供区宽度在3 cm以内的可以直接缝合,大于此宽度的予以植皮修复。术后石膏托外固定制动, 观察皮瓣血运。病房室温应保持在25 ℃左右,必要时烤灯照射。每天静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，2次/d,共3 d；肌肉注射罂粟碱30 mg, 每6 h 1次,共5 d；抗生素应用预防感染。
2 结 果
27例皮瓣全部成活。其中2例皮瓣远端有表皮坏死, 3周后脱痂自愈。23例术后随访6个月～3年，皮瓣色泽基本与邻近皮肤相同，局部平坦，质软，手指与手掌功能正常。典型病例：患者王某，男，36岁，因机器挤压伤至食指掌侧皮肤挫裂伤，入院诊断为右食指开放性外伤（图1）。皮肤缺损面积约1.5 cm×5.0 cm，食指屈肌腱损伤，急诊行伤口清创、第2掌背动脉皮支皮瓣修复创面术（图2、3）。术后皮瓣成活（图4），1年后随访皮瓣色泽基本与临近皮肤相同，局部平坦，患指功能恢复正常。图1 右食指开放性损伤，皮肤缺损 图2 拟取掌背皮瓣 图3 皮瓣转移术后 图4 皮瓣成活
3 讨 论
3.1 解剖学基础
掌背动脉位于手背伸肌腱深面，走行于各骨间背侧肌的浅面，共有4条，行至近节指骨底分成两条指背动脉，达各指近节毗邻缘背侧。第1掌骨背动脉由桡动脉发出，沿第2掌骨桡侧缘下行。第2～4掌背动脉由掌深弓的近侧穿支，经相应掌骨间隙近端，穿骨间肌至手背，与腕背动脉网交通支吻合而成，沿途发出分支营养肌腱和掌骨。掌背动脉在指蹼处与掌侧总动脉及其分支之间有恒定的吻合支相连。掌背动脉在掌骨头间隙处向背侧发出一恒定背侧皮支,营养各自掌背皮肤。背侧支在此平面与指掌侧总动脉形成十字吻合。其吻合方式有3种: (1) 掌侧、掌背侧动脉在指蹼处直接吻合; (2)掌背动脉在掌骨颈水平深层吻合; (3) 掌骨背动脉与指动脉手指分支在掌指关节皮下浅层组织中交通吻合。带掌背动脉的岛状皮瓣逆行返转后,其血供来自上述吻合网的逆流血供。静脉血回流靠掌背动脉伴行静脉,通过其交通支,以迷宫式逆流及直接逆流2种方式来完成［1］。
3.2 手术注意事项
(1)皮瓣设计应比受区创面大约0.5 ～1 cm,以防皮瓣收缩肿胀淤血导致高张力状态下皮瓣坏死或动静脉危象, 并能预防日后手指的伸屈活动障碍;(2)皮瓣的旋转点在指蹼近端皮缘以近1.5 cm, 皮瓣切取时不要偏离轴心线;(3)皮瓣切取时保护伸肌腱腱膜, 以备不能直接缝合植皮需要,否则皮片不易成活;(4)掌背动脉细小,易发生血管痉挛,术中解剖,血管蒂附带软组织,最好不用皮下隧道, 术后应预防发生血管痉挛,影响皮瓣的成活,抗感染、抗凝、扩血管药物应用;(5)有学者报道, 掌背动脉有8%的缺如, 第4掌背动脉有报道其缺如达30%［2］, 术时应注意,如有条件术前行血管超声多普勒检查, 最好不用第4 掌背动脉作血管蒂。
3.3 背侧皮支皮瓣不含掌背动脉,仅含其背侧支,手术均获成功。本手术方法具有以下优点: (1)简化了手术操作,缩短了手术时间,不必切断腱联合及伸肌腱; (2) 掌背动脉纤细或消失时,按常规方法切取皮瓣有困难时，切取包含背侧支为蒂的掌背动脉皮瓣仍能存活; (3) 手背近端伸肌腱间隙较小,伸肌腱间隙的行走方向与掌背动脉行走方向不完全一致，按常规方法切取时,皮瓣与掌背动脉易分离,而改进的方法则不必担心动脉与皮瓣分离; (4) 改进切取方法后所切取皮瓣的面积无减小。本组切取皮瓣最远点仍可达腕掌关节处,可覆盖至远侧指间关节处。与传统的腹部皮瓣或游离皮瓣比较，此手术可以一次完成，操作简单；皮瓣质地好，颜色亮丽［3～4］；皮瓣内有知名血管存在，血供丰富，成活率高；合适病例还可以选用复合组织瓣移植。
掌背动脉背侧皮支皮瓣转移修复手指软组织缺损具有质地好，厚薄和肤色与手指相同，解剖容易，成活率高，转移方便，手术一次完成等优点，能够满足手指对弹性、质地及柔软度等要求，基层医院可开展，在临床上值得推广。
【参考文献】
［1］ 顾玉东，王澍寰，侍 德.手外科手术学［M］.上海：复旦大学出版社，1999，162－166.
［2］ 李朝晖,贺友生，陈光福，等. 手背肌皮瓣治疗指骨慢性骨髓炎5例［J］. 中华显微外科杂志, 2005, 2: 115.
［3］ 王澍寰. 手外科学［M］. 第2版， 北京:人民卫生出版社, 1999,143－144.
［4］ 闵祥辉，傅寿宁，郭金转.第2、4掌背动脉皮瓣的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2005，10：798.
作者单位：(广州军区187中心医院骨科，海南 海口 571159)