短重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折35例疗效观察

【摘要】  ［目的］探讨短重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的应用。［方法］2000年1月～2004年8月间，使用短重建髓内钉（施乐辉公司产品，钛合金材质）内固定手术治疗35例股骨粗隆间骨折患者，男14例，女21例；按照AO/ASIF31A分型，A1型9例，A2型21例，A3型5例。分析评价其特点及治疗效果。［结果］平均手术切口长度为3.5 cm，平均手术时间65 min，平均术中X线透视时间0.16 min，平均术中出血量50 ml；所有患者均获得术后随访。除1例患者外均无髋关节疼痛和功能障碍，平均骨折愈合时间70 d；术后无骨折不愈合，无深静脉血栓和伤口感染等并发症，97%患者无内固定松动，仅有1例患者因手术操作原因造成术后45 d出现头钉切割，从股骨头背侧穿出，导致骨折畸形愈合，遗留髋内翻畸形。［结论］短重建髓内钉治疗股骨粗隆间骨折具有手术耗时少，术中X线透视时间短，创伤小，骨量丢失少，术后内固定稳定性强，并发症少，骨折愈合快，患肢功能恢复快等优点，应成为治疗股骨粗隆间骨折的首选内固定方法。

【关键词】  短重建髓内钉； 治疗； 股骨粗隆间骨折

    Curative effect review of short reconstruction intramedullary nail in treating 35 patients with femoral intertrochanteric fracture∥ZHANG Xiaodong,QU Tiebing,LIN Yuan.Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China

    Abstract：［Objective］To discuss the application of the short reconstruction intramedullary nail in treating intertrochanteric fracture.［Method］From Jan 2000 to Aug 2004,35 patients(14 males and 21 females) with femoral intertrochanteric fracture were treated by short reconstruction intramedullary nail.Various data were analyzed for evaluating the characteristics and curative effect.［Result］The mean incision length was 3.5 cm,the average duration of operation and intraoperative Xray fluoroscopy was 65 min and 0.16 min,respectively.The mean blood loss was 50 ml.None of the complications occurred postoperatively,including nonunion,deep venous thrombosis or infection of the incision etc.except only 1 malunion due to inappropriate surgical skill.Internal fixation loosening didn't appear in 97% of the patients.［Conclusion］Using short reconstruction intramedullary nail to treat intertrochanteric fracture can obtain satisfing outcomes of different concerns,such as timesaving,small incision,few complications,quick recovery and so on,which indicates that it should be the first choice for the treatment of femoral intertrochanteric fracture.

    Key words：short reconstruction intramedullary nails;  treat ment;  femoral intertrochanteric fracture

    随着经济的快速发展以及医疗水平的稳步提高，我国正逐渐步入老龄化社会，老年患者罹患骨创伤疾病的比例明显增加。其中股骨粗隆间骨折由于预后较好，加之患者对生活质量的追求，目前均主张积极治疗，以期尽快恢复活动，减少并发症。自2000年1月～2004年8月间本科应用短重建钉治疗股骨粗隆间骨折35例，手术耗时短，出血少，术后并发症罕见，效果十分满意。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组患者共35例，男14例，女21例；平均71.2岁（55～87岁）。骨折按照AO/ASIF31A分型，A1型9例（A1.1 3例，A1.2 5例，A1.3 1例），A2型21例（A2.1 15例，A2.2 4例，A2.3 2例），A3型5例（A3.1 1例，A3.2 1例，A3.3 3例）。

    1.2  手术方法

    各型骨折均采用闭合复位。患者取仰卧位，在C型臂X线机透视下，对位对线良好后在股骨大粗隆近端约2 cm处做长约3 cm纵切口。切开皮肤、皮下脂肪、深筋膜，可扪及大粗隆顶点，与其前内侧以手锥扩孔之髓腔内，置入导针，组合软钻扩髓，远端直径12.5、11 mm，近端直径14 mm。沿导针打入短重建钉，长度150 mm，近端直径13 mm，远端直径11.5、10 mm。(trochanteric nail ［TN］Smith & Nephew)。近端向股骨颈内沿瞄准器拧入2枚直径6.4 mm头钉，至股骨头软骨面下0.5～1.0 cm。远端也通过瞄准器在股骨干上交锁2枚直径5 mm锁钉，缝合伤口。

    1.3  观察指标

    记录手术时间，术中X线透视时间和术中出血量。观察术后有无伤口感染，是否伴随深静脉血栓形成等并发症。以AO骨折愈合标准判断骨折愈合时间(包括临床愈合和影像学愈合)，并进行髋关节功能评分（salvati and wilson hip function scoring system）。该评分包括4个参数：疼痛，行走能力，肌肉力量和运动范围，功能。

    2  结  果

    病例均获得随访。时间最短12个月，最长18个月，平均15.6个月。平均切口长度为3.5 cm（3～4 cm），平均手术时间65 min（40～135 min），平均术中透视时间0.16 min（0.1～0.3 min），平均术中出血量50 ml（30～100 ml），术后无深静脉血栓和伤口感染、异位骨化等并发症。35例患者骨折全部愈合，平均骨折愈合时间70 d（50～100 d）。97%患者无内固定松动，仅有1例患者（A2.1型）因手术操作原因造成术后45 d出现头钉切割，从股骨头背侧穿出，而至畸形愈合髋内翻。术后随访髋关节功能评分除1例患者＜20外，均＞30。

    典型病例：患者，男，83岁。右股骨粗隆间骨折，手术日期：2006年6月8日行闭合复位，重建髓内钉内固定术（图1～3）。

    图1  术前正侧位X线片  图2  图后2 d 正侧位X线片  图3  术后25 d 正侧位X线片

    3  讨  论

    目前用于治疗股骨粗隆间骨折的内固定方式主要分为髓外内固定系统和髓内内固定系统2种，而对于最好的首选治疗方式的选择仍存有很大争议，尤其是对于不稳定型的股骨粗隆间骨折。现在最常用的内固定是DHS（加压滑动鹅头钉），是一种髓外内固定系统。但是DHS存在内固定易折断或弯曲、术中出血量大、髋关节强直以及术后无法早期进行功能锻炼等不足［1］。某些髓内内固定系统如Gamma钉和PFN（近端股骨钉）等，在设计上克服了髓外内固定系统的缺点，因此，应用髓内内固定系统似乎更具机械学和生物力学优势。但实际应用于临床的结果似乎与预想的有所不同。许多研究结果表明，髓外内固定系统和髓内内固定系统相比，患者的手术并发症和预后均无明显差异。Gamma钉因经常出现内植物远端股骨干骨折的并发症而影响了其使用；而PFN（近端股骨钉）虽然克服了Gamma钉的不足［2］，但是总体临床效果也不能令人满意。此后，手术困难、技术性和机械性并发症的高发生率被逐渐报道出来，特别是其特有的Z效应和反Z效应的高发更是限制其应用的一个重要因素［3,4］。有鉴于此，人们还在不断寻找手术操作简单、术后并发症少、综合疗效更令人满意的内固定方式。

    短重建钉作为一种髓内内固定系统，其在设计上即降低了手术操作难度。传统的髓内内固定系统采用经梨状肌入路进行手术，这种手术方式耗时较长，术中出血较多，这对老年患者非常不利。而短重建钉通过大粗隆进行插入操作，创伤小、骨量丢失少且手术简单易行，对于体型较大的患者优势尤为明显，有利于患者术后身体状况尽快恢复，进而能够尽早下床进行锻炼。有文献报道显示，短重建钉能够在较短的手术和术中X线透视时间的基础上获得与传统手术同样的高骨折愈合率和低并发症发生率的临床效果［5］。这与本研究的结果类似。此外，短重建钉的内固定作用可靠。近期一项随机前瞻性研究结果显示，112例平均年龄78岁的股骨粗隆间骨折患者，不论骨折分型如何，应用短重建钉进行手术治疗后24 h内，在能够承受的负重范围下全部开始下床活动，但没有一例患者因活动早而引发力学原因的手术失败；相反，所有患者因早期接受手术以及术后早期开始活动，患肢功能均获得了满意的恢复［6］。与此同时，还得益于微创手术较快的身体及患肢功能恢复，患者的住院时间也会相应的缩短，这在节省患者费用方面也有一定的优势。由于同传统手术相比较，短重建钉使用更为方便，手术创伤小，耗时少，生物力学稳定性好。有作者甚至将其作为临床上治疗股骨粗隆间骨折的唯一疗法［7］。

    但是，股骨粗隆间骨折的老年患者一般都伴有不同程度的骨质疏松，这对使用短重建钉进行内固定是一个挑战。手术成功的关键是提高手术操作质量，术中应强调拉力钉的进钉深度和位置，理想的标准应是［8］：钉尖达到关节面下0.5～1.0 cm，远端拉力钉恰好紧贴股骨颈下方皮质、螺纹位于股骨头的中下1/3相交处。此外钻孔深度应小于螺钉长度，钻孔后不攻丝而直接上钉，尽量避免由于螺钉拧入过深再向外退钉的操作，尽最大可能增加螺纹的把持力。本组患者中有1例术后45 d出现头钉切割，从股骨头背侧穿出，即与手术操作技巧不当有关。

    综上所述，相比目前应用的其他内固定方法，短重建钉在治疗股骨粗隆间骨折方面具有手术耗时少，术中X线透视时间短，创伤小，骨量丢失少，术后内固定稳定性强，并发症少，骨折愈合快，患肢功能恢复快等优点，应成为治疗股骨粗隆间骨折的首选内固定方法。

【参考文献】
  ［1］ 刘 奕,朱 炯.DHS和PFN治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较分析［J］.中国矫形外科杂志，2007，12:913-914.

［2］ 吴 兵,王春辉,姜曙祥,等.股骨粗隆间骨折的AO分型与治疗对策［J］.中国矫形外科杂志，2005，10:731-733.

［3］ Boldin C,Seibert F,Fankhauser F,et al.The proximal femoral nail (PFN)a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures.A prospective study of 55 patients wit a followup of 15 months［J］.Acta Orthop Scand，2003,74:53-58.

［4］ WernerTutschku W,Lajtai G,Schmiedhuber G,et al.Intraund perioperative Komplikationenbei der Stabilisierung bon perund subtrochantaren Femurfracturen mittels PFN［J］.Unfallchirurg，2002,105:881-885.

［5］ Ricci WM,Devinney S,Haidukewych G,et al.Trochanteric nail insertion for the treatment of femoral shaft fractures［J］.J Orthop Trauma,2005，8:511-517.

［6］ Efstathopoulos NE,Nikolaou VS,Lazarettos JT.Intramedullary fixation of intertrochanteric hip fractures:a comparison of two implant designs［J］.Int Orthop,2007,1:71-76.

［7］ Charles HC,Arthur LM,Scot C,et al.The trochanteric nail versus the slidinig hip screw for intertrochanteric hip fractures:a review of 93 cases［J］.J Trauma,2006,60:325-329.

［8］ 李 旗，沈惠良，雍宜民，等.国产短重建钉治疗老年人股骨转子间骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004,3:156-158.

作者单位：（首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020）