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【摘要】 目的 探讨老年股骨转子间骨折两种髓内固定方法（短重建钉与PFNA）的临床效果。方法 回顾2005年至2007年在我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者中，随机选取应用两种内固定方法治疗病例60例，其中33例应用短重建钉治疗，27例应用PFNA治疗。结果 60例患者均得到随访，时间12～28个月，平均18.5个月，无死亡个案，短重建钉组：手术时间为（100.2±15.5）min，术中出血量为（261.5±110.7）ml，下地行走时间为（5.3±0.8）周，骨折愈合时间为（8.8±1.3）周；PFNA组：手术时间为（70.4±16.1）min，术中出血量为（192±120.6）ml，下地行走时间为（5.0±0.6）周，骨折愈合时间为（8.6±0.8）周。在手术时间及术中出血量方面，两组差异有显著性意义，在下地行走时间及骨折愈合时间方面没有差异。结论 短重建钉及PFNA均是治疗老年患者股骨粗隆间骨折的有效方法，但应用PFNA方法的病例，手术时间短，术中出血量更少。
【关键词】 股骨骨折；老年人；骨折固定术，髓内；短重建钉
A comparative study of Smith&Nephew Trigen Recon short nail and proximal femoral nail anti-rotation in treatment of intertrochanteric fractures of femur in elderly patients
CHEN Chu-ying，CAO Li-feng，HE Jiu-sheng.Department of Orthopaedics，Shunyi Hospital，Beijing 101300，China
［Abstract］ Objective To compare the clinical results of the intramedullary nails(Smith&Nephew Trigen Recon short nail and the proximal femoral nail anti-rotation) in treatment of intertrochanteric fractures of femur.Methods 60 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur were randomized into 2 treatment groups: 33 cases were treated with Smith&Nephew Trigen Recon short nail and 27 cases with PFNA in our hospital between 2005 and 2007.Results All cases were followed up for 12 to 28 months.No one died.in the Smith&Nephew Trigen Recon short nail group，the mean time for operation was（100.2±15.5）minutes，the mean blood loss during operation was（261.5±110.7）ml，the mean time for walking after operation was（5.3±0.8）weeks and the mean time for bone union was（8.8±1.3）weeks.In the PFNA group，the mean time for operation was（70.4±16.1）minutes，the mean blood loss during operation was（192±120.6）ml，the mean time for walking after operation was（5.0±0.6）weeks and the mean time for bone union was（8.6±0.8）weeks，There were significant differences in the mean time for operation and the mean blood loss between the 2 groups (P<0.05).Conclusion Both the Smith&Nephew Trigen Recon short nail and the proximal femoral nail-antirotation are reasonable choices for treatment of the intertrochanteric fractures of femur in elderly patients,but the operation time is longer and the blood loss is more in use of the Smith&Nephew Trigen Recon short nail.
［Key words］ femoral fractures;elderly;fracture fixation,intramedullary；Smith&Nephew Trigen Recon short nail
股骨转子间骨折是多发于高龄人群的一种常见骨折类型，有学者报道，保守治疗的患者死亡率高达41％［1］。近年来，对老龄患者股骨粗隆间骨折很多学者倾向于采取积极的手术治疗［2~4］。使得患者可以及早离床活动，从而减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。短重建钉及PFNA均是近年应用广泛的髓内固定器械，两种固定方式均取得了满意疗效，现对2005年至2007年于我院接受施乐辉公司短重建钉及辛迪思（AO）公司PFNA治疗的60例股骨粗隆间骨折患者资料疗效进行对比分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者60例，男45例，女15例；年龄51～89岁，平均75.9岁。施乐辉公司短重建钉治疗33例，辛迪思（AO）公司PFNA治疗27例。骨折分类根据AO分型；短重建钉组：31A1型 8例，31A2型16例，31A3型9例，PFNA组：31A1型11例，31A2型9例，31A3型7例。见表1。表1 患者资料
1.2 手术方法 患者入院后均未行骨牵引及皮肤牵引，3～7天后，在内科疾病稳定后进行手术，所有患者常规术前30 min静脉应用抗生素预防感染，在骨科专用牵引床上完成手术，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。所有操作均在C型臂透视监视下进行。
1.2.1 短重建钉组 患者仰卧于骨科牵引床上，常规外展外旋，内收内旋复位，患肢内收，首先触及股骨大转子，在大转子顶端4 cm处做一个5 cm手术切口，逐层切开，钝性分离臀中肌，选择大转子顶端为入针点，应用导针插入股骨髓腔，沿导针用13 mm空心钻开孔，不扩髓将尺寸合适的短重建主钉置入髓腔，应用瞄准器分别将股骨颈螺钉及髋螺钉置入，术中应调整两枚螺钉于股骨颈中位置，确保准确置入，远端锁钉视骨折类型，选择一枚或两枚锁钉固定，最后固定尾帽。
1.2.2 PFNA组 体位、入路同上，在透视下选择大粗隆顶点中央为进针点，插入3.2 mm导针，此步骤为关键步骤，正确置入导针后，投照侧位像，导针应位于髓腔中央且不应有弯曲，否则将影响螺旋刀片的正确置入，以17 mm空心钻开孔后安装好长度合适的PFNA主钉，沿导针插入髓腔，不需扩髓，调整瞄准器前倾角约15°，透视下置入螺纹导针，确定导针位置良好，正位片导针应位于股骨头中下1/3，侧位片导针应位于头颈之间，用11 mm空心钻打开外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，捶击至限深处，顺时针旋转插入器，使螺旋刀片压缩骨折间隙并处于锁定状态，再应用远端瞄准器安装远端锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽，再次透视无误后逐层关闭切口。
1.3 术后处理 在稳定内科疾病前提下，术后早期进行肌肉主动舒缩训练和膝踝关节功能锻炼，术后2周鼓励患者扶拐活动，术后6～8周根据骨折愈合情况逐渐负重直至骨折愈合。
1.4 统计学方法 记录患者手术时间及术中出血量，随访时记录下地负重时间及骨折愈合时间，各组数据采用SPSS 10.0统计学软件处理，定量资料用t检验检测，P<0.05表示两组资料差异有统计学意义。
2 结果
本组60例患者均得到随访，见表2。时间12～28个月，平均18.5个月，无死亡病例，两组患者均未出现骨折不愈合，短重建钉组手术所需时间，术中出血量较PFNA组长和多，但是在下地行走时间及骨折愈合时间上两组患者无差异。整个随访期间，未出现内固定物切出、断裂等问题。表2 两组患者随访结果
3 讨论
随着医学的发展，对于老年患者股骨粗隆间骨折的治疗，手术治疗越来越显示出它的优势，它可使患者早期活动，能够有效地避免因保守治疗长期卧床所带来的许多并发症［5］，诸如褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等，而这些往往是经保守治疗的高龄粗隆间骨折患者的最终致死原因，通过手术，不仅可以显著提高患者的生存质量，而且还能有效降低死亡率。许继刚［6］报道了438例转子间骨折，其中采用牵引治疗的死亡率为6.1%，而采用手术治疗的死亡率为0.9%，因此，若患者全身情况允许，应将手术治疗作为首选。
而作为手术内固定材料的选择，目前临床使用较多的有髓外固定系统DHS和髓内固定系统PFN(本组使用短重建钉亦属于此范畴)及PFNA等，DHS于20世纪70年代开始应用于股骨转子间骨折的治疗，根据生物学原理，人体负重时髋部所受的压力为体重的3～5倍，说明DHS 足以承受人的体重［7］，DHS为髓外固定，其力学特点可使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生加压，但是DHS不能有效地防止骨折端的旋转移位，手术创伤大，术中剥离范围广，出血较多［8］，而且股骨粗隆间周围为高应力区，应力会集中在钢板及螺钉上，因此钢板及螺钉断裂比例较高，特别是对于粉碎不稳定的骨折，以及转子下骨折，DHS存在较高的失败率［9，10］，故近年来，DHS 在治疗不稳定型粗隆间骨折方面，逐渐被髓内固定系统所取代。许多学者都认为髓内固定系统有着生物力学和技术方面的优势［11，12］。
1997年国际内固定研究协会推荐使用一种髓内固定系统即股骨近端髓内针治疗不稳定股骨粗隆间骨折，股骨近端髓内固定系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端，特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，在临床使用过程中取得了良好的疗效［12］，并发症发生率较低［13］。但是股骨近端髓内固定系统在使用过程中，也出现了一些问题：（1）在股骨颈中正确地平行插入2枚螺钉有一定难度，尤其对于身材矮小的中老年女性，术中需反复调整螺钉位置，在这个过程中，最初的复位可能丢失，不但增加手术时间及患者术中出血量，也增加了术中医务人员的放射线接触时间。（2）股骨近端髓内固定系统不宜用于股骨过度前弓的患者，容易造成内植物远端骨折。（3）Strauss等［14］的生物力学研究中证实，股骨近端髓内针系统的髋螺钉置入过程中骨质破坏多，骨质有移除，对于骨质疏松患者，固定稳定性差。
而PFNA是改进的股骨近端髓内固定系统，在继承了原有PFN优点的同时，使操作更简单，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了股骨颈内两枚螺钉固定，并且螺旋刀片在敲击进入骨质时，采取自旋的方法，对骨质起填压作用，骨量得到保留，刀片具有宽大的表面积，尤其适用于老年骨质疏松患者，并且PFNA完成刀片锁定后，不易松动退出，它的自锁加压设计，不仅能有效控制刀片及股骨头旋转，并且能够使骨折间隙进一步复位，可以减少骨折不愈合及畸形愈合可能，进而能够降低内固定断裂、切割股骨头等现象。并且PFNA较长的尖端及可屈性凹槽设计，避免了局部应力集中，PFNA主钉的空心设计和6°外翻角设计使主钉插入更顺利，远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期负重。
本组临床资料显示，无论使用短重建钉还是PFNA来治疗股骨粗隆间骨折，在骨折愈合时间及下地行走时间方面，其结果是没有显著差异的，但是在手术时间及术中出血量方面，PFNA组无疑是较低的，PFNA昂贵的价格是阻碍它在基层医院推广普及的一大遗憾。
总之，骨折的正确复位、内植物的正确选择和螺钉的正确安放对手术的成功是必不可少的。但是作为一名骨科医生，不能依赖优秀的内固定设计，要充分熟悉器械操作要求及步骤，更要牢记再优秀的内固定设计也不能掩盖和弥补医生的失误。
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14 Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture:A biomechanical evalution.Injury，2006，37:984.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：101300 北京，北京市顺义区医院 中国医科大学北京顺义医院骨二科