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【摘要】 目的 总结了24例老年股骨转子间骨折患者应用PFNA内固定术后的护理要点。方法 24例老年股骨转子间骨折患者应用PFNA内固定术后，根据老年人的生理特点在护理上给予术前全面的评估、术后专科护理、并发症的预防及早期功能锻炼。结果 24例均达到骨性愈合，术后第1天开始床上功能锻炼，术后一周可离床活动，术后两周下床活动患肢不负重，卧床时间短，术后并发症少，缩短了平均住院日。24例患者中只有1例发生下肢静脉血栓，经过及时的对症治疗和护理都已经康复出院。结论 根据老年病人的生理特点术前给予全面评估，术后专科护理，并发症的预防及早期功能锻炼，获得了满意的疗效。
【关键词】 老年;股骨转子间骨折;PFNA;护理
股骨转子间骨折是骨科常见病、多发病。股骨转子间骨折是指沿着股骨大小转子间线发生的骨折，好发于老年人，约占全身骨折的1.4%。Griffin和Boyd对300例股骨转子间骨折病例的研究显示，伤后3个月内病人死亡率为16.7%[1]。老年人常伴有多种或多系统内科疾病，在治疗上过去常采用保守治疗，需要长期卧床易并发下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎等并发症常常导致死亡率升高，因此现在多主张手术治疗。PFNA(防旋型股骨近端髓内钉)是对PFN (股骨近端髓内钉)的改进品。PFNA较好的克服了PFN、Gamma钉的缺点，设计合理。PFNA配有精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短手术时间，患者痛苦少，恢复快。PFNA的这些设计和优点更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重，减少并发症，提高生活质量。我科于2008年1-10月应用PFNA治疗股骨转子间骨折患者24例，通过术前给予全面的评估，术后专科护理，并发症的预防及早期功能锻炼，获得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组老年股骨转子间骨折患者24例，其中男9例，女15例;年龄63～97岁，平均72.5岁。入院后经骨密度检查均存在不同程度的骨质疏松。骨折类型，骨折类型按本院(卫生部北京医院)分类法：Ⅰ型：大小转子间骨折，无移位，骨折稳定。Ⅱ型：大小转子间骨折，合并大或小转子骨折。Ⅲ型：大小转子间骨折，合并大、小转子骨折，骨折不稳定。Ⅳ型：大小转子间骨折，合并转子下骨折，骨折不稳定。Ⅰ型7例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。合并内科慢性疾病的18例。伤后距离手术时间3～15天，平均6天。致伤原因跌倒20例，其他4例。
1.2 手术方法 腰硬联合麻醉下,患者仰卧位于骨科牵引床上，健肢牵引外展固定，患肢于透视下牵引复位并确定股骨头中心点，在大粗隆顶点偏上做纵向切口，显露大粗隆，开槽器于大粗隆顶点开槽并扩大，扩髓后插入PFNA主钉后，透视正侧位，位置满意后，导向器引导下向股骨头中心点打入导针一枚，透视正侧位，位置合适，选用股骨颈螺旋刀片打入，再次透视确定位置。导向器下确定远端锁孔位置，然后拧入1枚锁钉，透视确定其位置合适。冲洗伤口，确切止血，缝合伤口。
2 结果
本组24例患者伤口呈一期愈合，术后2周拍X线片显示骨折复位内固定位置良好。均获得随访，时间为3～12个月，平均9个月。在随访病例中骨折均为骨性愈合，无感染，无畸形愈合。髋关节功能参照黄公怡等[2]提出的评定标准：优：髋关节无痛，无畸形，功能正常;良：骨折愈合无畸形，髋关节偶有不适，功能略有影响，不影响生活;差：骨折愈合差，畸形，持续疼痛，功能明显受限，生活不能自理。本组24例，优16例，良8例。
3 护理
3.1 术前全面评估 本组患者多合并内科疾病，自理能力下降、反应迟钝及存在不同程度活动障碍。术前全面了解病情包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等系统功能的状态，积极治疗原发病，做好各种辅助检查，对异常情况及时报告，尽可能在术前将内科疾病纠正在一个稳定或良好的状态，减少手术风险及术后并发症的发生。
3.2 术后护理
3.2.1 心脏功能监测及护理 老年患者由于机体老化、心脏代偿功能下降、心肌收缩力减弱、血管顺应性降低、失血引起血容量改变等易诱发心律失常甚至急性左心衰。本组16例患者存在不同程度的心功能异常，其中房性早搏4例，房颤2例，不完全右束支传导阻滞2例，窦性心动过缓2例，异常ST-T波6例。术后24h内给予多功能监护，每小时监测血压、脉搏、心律和氧饱和度;患者均于术中留置导尿，准确记录24h出入液量，控制输液速度，观察患者有无胸闷、气促、双下肢水肿等早期心功能不全症状。PFNA手术时间短，创伤小，经过严密地病情观察和及时有效地护理，未发生心衰等并发症。
3.2.2 术后体位的护理 患者根据麻醉方式采取术后体位，麻醉恢复后采取仰卧位和健侧卧位。以往手术对患者创伤大，由于术中固定不牢靠，病人骨质疏松，术后翻身不当等原因易发生关节脱位，因此对患者造成很大思想顾虑。PFNA切口小，出血量少，其固定牢靠，术后对翻身要求限制少。本组高龄患者均存在不同程度的骨质疏松，反应较慢，接受能力差，术后体位指导时语速缓慢而清晰，语言通俗易懂，避免使用医学术语，引导患者复述,反复强调、提问，使患者能正确掌握翻身技巧。本组患者术后2周拍X线片，显示骨折复位内固定位置良好，没有出现钉板脱出、螺钉松动等并发症。
3.2.3 伤口的护理 术后观察患者伤口有无渗血、渗液、红、肿、热、切口处针刺样疼痛等异常情况，保持敷料清洁干燥，监测体温变化。以往手术后伤口大，术中出血量多，术后均留置引流管2～3天。PFNA操作简单，符合微创技术。本组均为高龄患者，全身和局部抗感染力差，术后均未留置伤口引流管，伤口小，渗血少，降低了感染几率，伤口均为一期愈合，无感染。
3.2.4 疼痛的观察及护理 本组依据患者术后主观疼痛感受，评估疼痛等级，分为0～10级，0级为不疼，10级为最疼。其中16例患者主诉疼痛为2～4级，应用口服止痛剂疼痛可以缓解。8例患者主诉疼痛为5～6级，术后向病人讲解有关疼痛的原因和减轻疼痛的方法，遵医嘱在疼痛发生或加重前给予止痛药，定时给药，观察药物效果。应用无创伤性镇痛方式，如按摩、分散注意力等都可以加强镇痛药的效果。教会患者分散注意力的方法，如有节奏的呼吸、默默数数、听音乐等。以往手术后患者疼痛明显，容易出现因疼痛引起的躁动及病情变化。PFNA所有操作均在外侧完成，无需暴露骨折端，不剥离骨膜，血运影响小，患者疼痛明显减轻，配合科学有效的护理措施，增强了患者的舒适感。
3.3 并发症的预防及护理 并发症往往会造成严重后果，甚至危及生命，所以是护理工作的重中之重[3]。下肢深静脉血栓(DVT)是下肢骨折术后最常见的并发症之一。DVT起病较急，若不及时治疗容易导致血栓形成加重，严重者可引起肢体坏死，临床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的预防措施有重要意义[4]。经典的Virchow理论认为，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素，至今仍被各国学者所公认[5]。本组患者术后发生下肢静脉血栓1例，于术后第3天出现患肢肿胀，皮肤颜色发绀，疼痛持续并逐渐加重，压痛明显，急查血管B超显示右小腿肌间静脉血栓形成。遵医嘱给予对症药物治疗，绝对卧床休息，患肢抬高并制动，禁止按摩患肢。此例患者因及时发现并采取有效措施未发生肺栓塞等并发症。
老年患者术后卧床，活动受限，局部皮肤受压，血液循环障碍，皮肤抵抗力低下，如果病室内温度和湿度升高得不到有效的控制可因皮肤温度的升高而加快组织代谢，并对氧的需要量增加10%[6]，同时9.33kPa的压力持续24h可以引起不可逆的细胞变性[7]。本组患者术后早期开始床上功能锻炼，术后一周离床活动，卧床期间指导进行收腹抬臀运动，定时按摩受压皮肤，翻身时避免推、拉、拖等动作。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑，未发生压疮。
3.4 功能锻炼 术后早期的主动锻炼可促进机体静脉及淋巴回流，减少关节内粘连和关节外肌肉的粘连、挛缩，有利于预防关节活动障碍，促进功能恢复[7]。本组患者术后第1天，开始进行患肢股四头肌等长收缩练习，保持10s，放松5s，由10次/d开始，15～20遍/次，逐渐增加;足趾伸、屈及踝关节屈、背伸运动，特别强调踝的背伸运动。术后第2天，重复第1天内容，鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。期间可用持续被动运动(CPM)做髋、膝关节的被动功能锻炼。术后第3～5天，继续第2天内容并指导练习仰卧位主动屈、伸髋膝，0～30°膝关节等张伸直，末端保持10s，放松5s，忌曲髋>90°，重复10～20遍/次，2～3次/d。术后一周指导病人离床活动，包括床旁坐起，坐轮椅活动。下床方法：患者先移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，由他人协助抬起上身使患肢离床，再扶助步器站起。上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。术后第2周患者可扶助步器下床患肢不负重行走，术后1～2个月可部分负重行走，术后3个月根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况决定完全负重行走的时间。
4 小结
股骨转子间骨折严重威胁老年患者的身心健康和生活质量，手术治疗已成为大势所趋。本组患者高龄、卧床、合并多种或多系统内科疾病，加上骨折后生活不能自理，生活质量受到很大影响，对治疗效果及预后不了解，很容易在心理上产生悲观、孤独、恐惧。心理护理是保证患者顺利康复的关键[8]，理解和尊重患者，以真诚的心，热情周到的服务，严谨准确的护理操作，增加其心理上安全感，消除思想顾虑，积极面对手术。PFNA内固定治疗手术时间短，创伤小，术中出血、术后输血少，功能恢复快，卧床时间短，术后并发症少，增强了患者战胜疾病的勇气和信心。因此，老年股骨转子间骨折患者应用PFNA内固定术，术前给予全面的评估，术后专科护理、并发症的预防及早期功能锻炼是获得满意疗效的重要因素。
【参考文献】
1 荣国威，王承武，王满宜，等.骨折.北京:人民卫生出版社，2004：908.
2 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4(6):349.
3 王永红 ,郭星 ,庄洪,等.老年股骨粗隆间骨折的护理.现代中西医结合杂志,2004,13(17):2339-2340.
4 曹洪，李伟，谢祥仁,等.骨科术后深静脉血栓形成的治疗概况.医学综述， 2008，4(2):2752-2781.
5 童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理.实用护理杂志，1997，13(2):637.
6 许四平.采取多种措施治疗褥疮.国外医学·护理分册，1993，11(1):39.
7 陆宏艳，莫峥嵘.股骨远端逆行交锁钉加骨栓治疗股骨髁上粉碎性骨折的护理.中华康复医学杂志，2007，24(5):586-588.
8 颜微微.股骨粗隆间骨折护理探讨. 医学理论与实践, 2007，20(10)：122-202.