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【摘要】 目的探讨PFNa治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2005年8月~2006年9月，对10例股骨粗隆部骨折患者使用PFNA内固定，骨折按Evans分型。结果所有患者获得8~54周随访。骨折全部愈合，愈合时间为8~22周，平均14周，无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻及旋转畸形等并发症发生。结论PFNa治疗股骨粗隆部骨折具有操作简单、创伤小、符合生物学固定原则、骨折固定牢固、并发症少及患者可早期离床负重等优点，尤其适合老年患者。
【关键词】 股骨粗隆部骨折 骨折内固定术
股骨粗隆部骨折是一种常见、多发病，多见于老年人，其治疗多趋向于内固定治疗。PFNa是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统。我院自2005年8月~2006年9月用PFNA内固定治疗10例股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组10例，男6例，女4例；年龄45~92岁，平均65岁。受伤原因：交通伤1例，砸伤1例，摔伤8例;左侧8例，右侧2例。骨折按Evans分型：II型。术前合并症：心血管系统疾病5例（主要为冠心病、高血压），脑血管病1例，糖尿病1例，合并其他骨折的2例。
1.2手术方法患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定后行手术治疗。8例采用连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉1例，全麻1例。患者置于骨科牵引手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨大转子上方3~5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向好后插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端2枚锁钉，取下定位器，因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。
1.3术后处理术后使用抗生素1~3天，预防性使用抗凝剂1周，麻醉过后即可坐起，术后第2天行关节活动肌肉锻炼，可扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后每月复诊1次X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。
2结果
本组手术时间为45~100min，平均60min，切口长3~5cm,平均4cm，术中出血50~100ml,平均72.2ml,所有患者获得8~54周随访，平均26周，骨折临床愈合时间为8~22周，平均14周。无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻、旋转畸形等并发症。住院期间无一例死亡。髋关节功能按Harris评分标准［1］评定，平均93分。
3讨论
股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，加强对围手术期处理，术前应对病人进行全面系统的检查，发现并存症并予相应治疗［2］。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。PFNa是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入更方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。我们通过10例临床观察体会PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3~5cm，手术时间短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需输血。头钉为直径11㎜的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6度外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。具体应注意以下几点：（1）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细；（2）复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位；（3）因PFNA近端有6度外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位；（4）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减；（5）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂；（6）PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤［3］。综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。
【参考文献】
1吕厚山. 人工关节外科学. 北京：科学技术出版社，1988，150.
2蔡建国，高清远，谢兵，等. 老年股骨粗隆间骨折的手术治疗. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（9）：7.
3王亚梓，王雷，张海生,等. 股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗？ 中华创伤骨科杂志，2004，6：970-971.
(编辑：齐永)
作者单位：101200 北京，北京市平谷区医院骨科