改良经皮椎弓根螺钉内固定（mMIPPSO）治疗无神经障碍胸腰段骨折

【摘要】  ［目的］探讨改良微创经皮椎弓根螺钉内固定（mMIPPSO）技术治疗胸腰段无神经障碍的压缩性骨折的可行性及疗效。［方法］自2005年6月～2007年6月，选择12例无神经系统症状的胸腰段压缩性骨折，无需减压的患者，在C型臂X线机引导下，采用改良的手术器械，作4个1～1.5 cm长的纵行小切口，完成椎弓根螺钉的置入。并与同期的18例行传统切口椎弓根螺钉内固定技术的患者比较围手术期参数，影像学指标，视觉模拟评分法(VAS)，Oswestry下腰痛评分(ODI)。［结果］所有患者均获得了完整的随访，随访时间为8～25个月，平均13.2个月。微创经皮组较传统开放组不仅手术时间，住院时间明显缩短，而且在术中出血，术后伤口引流量均显著减少（P<0.01）。2组患者各自在术后后凸Cobb′s角，椎体前缘高度，椎间隙高度等较术前均有显著的恢复（P<0.01），同时术后VAS评分，ODI残障指数较术前明显减少（P<0.01）。2组的骨折愈合时间无明显差异(P<0.05)。［结论］改良微创经皮椎弓根螺钉内固定技术操作相对简便，具有创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快等近期优点，但远期疗效尚需进一步随访。

【关键词】  经皮内固定术； 椎弓根螺钉； 改良； 微创； 胸腰椎骨折

    Modified  minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis(mMIPPSO) for the treatment of thoracolumbar fracture without neural impairment∥XUE HUAming,TU YIhui,CAI MINGwei,et al.Department of Orthopaedics,Yangpu District Central Hospital,Shanghai 200090,China

    Abstract：［Objective］To explore the feasibility and effect of modified  minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis for the treatment of thoracolumbar vertebra compression fracture.［Method］Twelve cases of thoracolumbar fracture without neural impairment were enrolled who did not need laminotomy decompression from June 2005 to June 2007.With the help of Carm image intensifier,the pedicle screws were inserted through four small longitudinal incisions(1-1.5 cm) and modified surgical instruments.Perioperative parameter,postoperative imaging index,visual analog scale(VAS) and Oswestry Disability Index(ODI) were compared with the treatment of conventional open pedicle screws osteosynthesis in other 18 cases.［Result］All cases were followed up from 8 to 25 months(mean 13.2 months).The operation time and length of stay in minimal invasive group were significantly shorter than that in conventional group,the amount of operative bleeding and drainage of postoperation decreased obviously (P<0.01).In each group,comparison of Cobb′s angle,anterior vertebra height,disc height,VAS and ODI scores between pre and post operation were all significantly different (P<0.01).There was no significant difference in bone union between two groups (P<0.05).［Conclusion］This study shows that percutaneous internal pedicle screw fixation using modified instruments has the advantages of simple manipulation,less trauma and bleeding,short operation time,quick recovery.But longterm studies are required.

    Key words：percutaneous internal fixation;  pedicle screw modified;  minimal invasive thoracolumbar fracture

     对于无神经障碍的胸腰段骨折治疗，国内外趋向于微创疗法，但仍有诸多改进之处。自2005年6月～2007年6月作者采用改良微创经皮椎弓根螺钉固定技术（modified  minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis,mMIPPSO）治疗胸腰段骨折12例，并与传统开放术18例患者进行比较，取得了满意的疗效。现报告如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共计30例，男18例，女12例，年龄32～58岁，平均43.2岁。损伤节段:T12 8例，T12和L1　2节段3例，T12、L1、L2 3节段1例，L1 8例，L2 10例。损伤原因：交通事故12例，高处坠落伤13例，重物压伤5例。依据正侧位X线及骨折椎体横断面CT扫描明确骨折类型。Denis分型:单纯压缩性骨折27例，爆裂型骨折3例。病椎压缩1/3～2/3,后柱结构完整、椎管内占位<1/10。所有病例均无神经系统症状。

    根据手术方法的不同，分为微创经皮组12例，和传统切口组18例。2组病例的一般资料术前各项参数无显著差异。术前所有患者均常规胸腰背部垫枕间接复位骨折椎。

    1.2  手术方法

    全身麻醉或连续性硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位，垫腰桥，腹部悬空。术前定位：将C型臂X线机正位投射，定位伤椎相邻上、下椎体的椎弓根部位，即透视像的“ 椎弓根根部的点”部位。垂直棘突连线，用2根平行克氏针投射线通过“椎弓根根部的点”中心；再置2枚克氏针平行于棘突连线，使克氏针投影通过眼睛中心，两投影线的交点即为进椎弓根点。记号笔做好标记。以4个椎弓根点为中心，作4个1～1.5 cm长的纵行切口，在C型臂X线机引导下将特制的穿刺定位针经皮置入病椎上、下椎体的椎弓根内。椎弓钉置入：通过穿刺定位针，用丝攻扩大钉道后，拧入普通椎弓根螺钉。用改制的连杆在同侧相邻切口间作深部肌肉隧道，置入连杆，稍作固定，过伸脊柱间接复位，C型臂X线机透视后凸畸形矫正情况，尽量恢复骨折椎体，拧紧固定螺帽，对侧同法。冲洗缝合切口，不放引流(术后出血以所湿纱布估计)。术后4周即可带腰围下床活动（图1～9）。

    1.3  统计学处理

    利用SPSS 13.0统计软件对2组患者的围手术期参数，影像学指标进行配对t检验分析比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结  果

    2.1  围手术期参数观察结果

    手术时间，术中出血量，术后出血量，住院天数，骨折愈合时间等参数指标(表1)。2组术中术后均未发生并发症，诸如椎弓根螺钉植入错误，感染及骨折再次塌陷等。表1  两手术组手术参数观察比较

    2.2  2组术后影像学表现(表2)。表2  2组术后影像学指标观察

    2.3  2组术后疼痛（VAS）及腰背残障（ODI）功能改善比较：术前，术后按照视觉模拟评分

    （VAS），及后背残障功能指数（ODI）评定(表3)。表3  2组术前、术后末次随访VAS及ODI功能比较

    3  讨  论

    后路切开复位椎弓根螺钉内固定是治疗胸腰椎骨折最常见的一种手术方式。手术本身创伤大，出血多，住院时间长，术后对腰背肌的功能影响较大，腰背痛发生率高。经皮椎弓根螺钉固定技术作为脊柱微创治疗的一种有效手段，正受到越来越多的重视。

    3.1  本微创技术的创新点

    自Magerl等［１］首先报道使用经皮椎弓根螺钉固定系统联合外固定装置治疗胸腰椎骨折以来，已有各种经皮置入椎弓根螺钉的报道［２］，但存在组件笨重，护理困难，外固定架外露易引发钉道感染等缺陷。Foley等［３］报道的改装万向椎弓根螺钉，需借助工作扩张套管，在置入连接杆的过程中仍然存在困难，并且仅用于下腰椎，短节段固定，跨节段固定存在相当困难。国内黄祁杉等［４］报道同样借助于中空椎弓根螺钉系统，借助于扩张套管的保护，但国产中空螺钉系统限于材料质量及工艺水平，术后仍然不能过早负重。另外，导针引导下置入椎弓根螺钉，需不断在C型臂X线机下透视，术者及患者所受X线辐射明显增多。为此作者对此项技术作了改进，具有以下创新点：(1)采用国产普通椎弓根螺钉固定，比中空螺钉抗应力能力更强。并且价格更加低廉，大大节约经济成本；(2)术中无需反复透视，大大减少了对医患双方的辐射危害，无需像中空螺钉借助克氏针透视定位，大大减少导针刺透所致的血管，内脏损害并发症；(3)自行设计的带尖连接杆，是一项创新性的工作。术前专门设计了一个连接杆，即头端及尾端加工磨尖，利于经皮穿入。连杆设计成一定的弧度，注意连杆长度足够，便于顺利插入。该设计连杆使作者术中便于穿透皮下肌肉隧道，并且可以跨节段固定，无需另开切口，大大减少了椎旁肌群的剥离，减少了脊神经背侧支的损害，减少了出血，减少了术后复发性下腰痛的发生。

    3.2  本微创置钉技术的要点

    术前强调把患者胸腰部垫高，行初次间接复位。术中手术体位正确摆放，将患者骨盆及肩胸部抬高，胸腰段保持过伸位。用按压法矫正畸形行2次复位。术前必须认真C型臂X线机透视定位，正位像两侧椎弓根影像对称、棘突居中，侧位像椎弓根显示清楚。进针点为椎弓根两“眼睛”中点外侧缘，椎弓根轴心位投照时，定位克氏针针尖不超越椎弓根“眼睛”的周边；侧位像上应为椎弓根中轴线上，平行于上终板。皮下肌肉隧道用特制连杆穿透，隧道两口与螺钉尾端“U”型开口相对，位于一直线上。同时按照术中透视片，预弯好连杆，以便顺利纳入钉座。

    3.3  本微创技术的适应证和禁忌证

    胸腰段单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩>1/2或影响椎体前后柱，脊柱不稳者；脊柱生理曲线消失，后凸畸形>20°；以上均无损伤平面以下神经功能障碍，无需行后路减压者都可以用经皮微创技术。如脊柱不稳累及后柱结构的爆裂型骨折或伴有脊髓压迫症状，需进行减压的患者。有出血倾向的骨折患者，不能耐受手术者为禁忌症。

    本微创技术临床应用于胸腰椎压缩性骨折的内固定，未做椎管减压，临床效果满意，未出现螺钉严重偏离椎弓根、神经根及血管损伤等并发症。本技术有较高操作要求,需要有经验的脊柱外科医生进行，要求术者有完备的临床解剖知识和丰富的开放手术经验，娴熟的椎弓根螺钉植入技术是必备素质［５］。目前新的器械如CD HorizonTM SextantTM已投放市场，国内外已有少量的报道，初步显示出良好的应用前景。本组微创经皮置入椎弓根螺钉手术如借助于该器械，将能更有利于此项技术的应用。另外，本研究随访时间尚短，需要长期的随访资料来证实其远期疗效。

【参考文献】
  ［1］ Magerl F.External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine.In:Unthoff HK,Stahl E,eds.Current concepts of external fixation of fractures［M］.New York:Spring Verlag,1982,353-366.

［2］ Mathews HH,Long BH.Endoscopy assisted percutaneous anterior interbody fusion with subcutaneous suprafascial internal fixation:evolution for technique and surgical considerations［J］.Orthop Int Ed,1995:456-500.

［3］ Foley KT,Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine:preliminary clinical results［J］.J Neurosurg,2002,1:7-12.

［4］ 黄祁杉，彭茂秀，林 焱,等.经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折［J］.中华骨科杂志，2005,12：758-760.

［5］ 杨 雷，李家顺，贾连顺，等.经皮植入椎弓根螺钉的CT扫描钉道分析和临床评价［J］.中国矫形外科杂志,2003,10:659-660.

作者单位：（上海市杨浦区中心医院骨科，上海腾越路450号 200090）