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【摘要】 ［目的］ 探讨大剂量甲基强的松龙(MP)在胸椎管狭窄症患者围手术期预防性应用的效果。［方法］ 对2003年7月～2007年12月40例胸椎管狭窄症采用单纯后路胸椎板切除术患者进行回顾性研究。根据围手术期是否应用MP分为两组：MP组，21例，术中脊髓减压前30 min以MP30 mg/kg冲击治疗(15 min内滴完)，45 min后以5.4 mg/（kg·h）维持用23 h；对照组，19例，术中脊髓减压前给予地塞米松(DX)15 mg静滴，术后10 mg/d静滴，连续3 d。术后3 d、7 d、3个月、12个月，按JOA脊髓功能评分标准评定神经功能改善率［(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%］，观察并发症。［结果］术后3 d时MP组与对照组神经功能改善率分别为(33.54±10.01)%、(28.29±8.73)%，有显著性差异(P＜0.05)，术后7 d时分别为(58.34±8.98)%、(49.34±8.27)%，有显著性差异(P＜0.05)。术后3个月及12个月两组患者神经功能改善率无显著性差异(P＞0.05)。对照组有5例患者术后即刻出现神经功能障碍加重，而MP组未出现类似病例。［结论］围手术期应用大剂量MP对胸椎管狭窄症患者的脊髓功能有保护作用，提高手术的安全性，未增加严重不良反应的发生。
【关键词】 胸椎管狭窄症； 甲基强的松龙； 围手术期
Perioperative application of methylprednisolone for thoracic spinal stenosis∥WU Ji-bin，YANG Hui-lin，XIONG Chuan-zhi，et al.Department of Orthopaedic Surgery，Xuzhou Hospital Affiliated to Southeast University，Xuzhou 221009，China
Abstract: ［Objective］To study the prophylactic effects of high dose methylprednisolone (MP) for perioperative surgical treatment of thoracic spinal stenosis. ［Method］From July 2003 to December 2007，a retrospective study of 40 patients who underwent simply posterior thoracic vertebral canal decompression was made.The patients were divided into 2 groups according to the application of MP or none-MP at perioperation.Twenty-one patients in MP group were treated with MP stoss (30 mg/kg，iv 15 min) 30 min prior to the decompression and then 45 min later MP (5.4 mg/kg/h) was continuted for 23 hours.Nineteen patients in the control group were treated with dexamethasone (DX) 15 mg 30 min prior to the decompression and then DX (10 mg/d，iv) was given for 3 days after operation.Neurological function improvement rates were evaluated according to the JOA scores (postoperative JOA scores-preoperative JOA scores /17﹣preoperative JOA scores)×100% at 3d，7d，3d and 12 months after operation.Complication were observed.［Result］Neurological function recovery rates were 33.54±10.01% in MP group and 28.29±8.73% in the control group at 3 days after operation.The difference was found to be significant (P＜0.05).Neurological function recovery rates were 58.34±8.98% in MP group and 49.34±8.27% in the control group at 7 days after operation.The difference was found to be significant (P＜0.05).There was no significant difference in neurological function recovery rates between the two groups at 3 and 12 months (P＞0.05).Neurological deficit was found in 5 in control group，while no one in the MP group.［Conclusion］High dose of MP used perioperatively for thoracic stenosis can protect spinal cord and improve operative security，while it does not increase serious adverse complications.
Key words：thoracic spinal stenosis； methylprednisolone； perioperation
胸椎管狭窄症是一组多种原因引起的胸椎管狭窄，是以胸髓受压为主要临床表现的症候群。手术减压是唯一有效的治疗手段。由于椎管管腔原本已存在狭窄，手术操作时产生脊髓和神经根挤压牵拉，风险相应增加，致残率很高［1］。为降低手术风险，提高术后神经功能改善率，本科于2003年7月～2007年12月对21例胸椎管狭窄症患者围手术期预防性应用MP，与同期19例围手术期使用DX的胸椎管狭窄症患者进行比较，报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择及分组
本研究收集本院骨科自2003年7月～2007年12月收治的胸椎管狭窄症患者40例，均由同一组医师完成手术，手术方法为胸椎后路相应节段全椎板切除减压术。将上述患者根据围手术期用药情况分为2组，MP组（实验组）和DX组（对照组）。
1.2 一般资料
MP组21例，男11例，女10例；年龄（54.43±3.43）岁；发病时间（13.1±1.4）个月；锥体束征阳性者15例，MRI显示髓内有高信号7例；术前JOA评分［2］为（9.89±3.34）分。DX组19例，男10例，女9例；年龄（56.51±5.78）岁；发病时间（12.3±1.5）个月；锥体束征阳性者13例，MRI显示髓内有高信号6例；术前JOA评分为（8.42±2.98）分。两组患者均为胸椎黄韧带骨化所致胸椎管狭窄症，术前有躯干及双下肢感觉减退等不全瘫症状。影像学检查：椎弓根内聚，胸椎黄韧带骨化。
1.3 给药方法
MP组术中脊髓减压前30 min左右MP首剂30 mg/kg静滴(15 min内滴完)，45 min后以5.4 mg/（kg·h）维持用23 h。DX组术中脊髓减压前30 min左右给予DX15 mg静滴，术后给予DX静滴10 mg/d×3。两组在给予上述治疗同时，均给予吸氧、脱水、止血、抗炎及常规神经功能恢复药物常规治疗，MP组同时给予洛赛克40 mg/d×7静滴，预防应激性溃疡。
1.4 观察指标及神经功能评价
治疗期间严密观察患者神志﹑瞳孔及生命体征变化，并动态观察神经功能改善情况。术前和术后3 d、7 d、3个月、12个月，按JOA脊髓功能评分标准进行神经功能评分，然后按公式［神经功能改善率=(术后评分－术前评分)/(17－术前评分)×100%］计算术后神经功能改善率。
1.5 统计分析
计量资料以x-±s表示，采用SAS统计软件进行检验。对两组不同时期神经功能改善率分别进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术前JOA评分无显著性差异(P＞0.05)。术后神经功能改善率：术后3 d、7 d有显著性差异(P＜0.05)；术后3个月、12个月无显著性差异(P＞0.05)(表1)。并发症：MP组出现大便潜血阳性1例，应用洛赛克后潜血转呈阴性。DX组5例患者术后即刻出现神经功能障碍加重，术后1年随访时有1例无恢复，余无其他并发症出现。表1 两组患者不同时期神经功能改善率注：与DX组比较①P＜0.05,②P＞0.05
3 讨论
3.1 胸椎管狭窄症术后脊髓损伤的高危因素
胸椎管狭窄症起病隐匿，临床并不少见，病理基础多种多样，包括黄韧带骨化、后纵韧带骨化、骨质增生、关节突增生硬化、氟骨症、强直性脊柱炎等，而临床最常见的,大多是胸椎管黄韧带骨化症。随着目前诊断技术和设备的改进其诊断率逐步提高。明确诊断为胸椎管狭窄症的患者，手术减压是解除压迫，恢复脊髓功能唯一有效的方法。然而，治疗上风险大，稍有不慎可造成患者终生残疾，一直是困扰骨科医生的一大难题［3］。行脊髓减压术时为求减压彻底，有时难免造成对脊髓的触压、震动、磨擦、牵拉等损伤，脊髓减压后还会引起水肿、炎症介质释放等不利改变。同时术后脊髓的血流的重建会导致脊髓血流紊乱、发生缺血再灌注而加重脊髓损伤。
采用传统的方法完成全椎板减压，存在风险大、手术时间长等问题。很多学者在手术方式上作了尝试［4］。有学者采用全椎板及双侧半关节突漂浮及整块切除的方法，解决了部分患者的减压问题；而对一些脊柱退变严重、硬膜外粘连及椎板增厚明显的病例则采用椎板分层摘除法，操作相对安全，手术时间也相对缩短。即便如此，临床上还是有很多出现术后脊髓损伤加重的病例，甚至无法恢复。Palumbo［5］报道胸椎管狭窄症术后无效和加重者达18%～50%。本研究DX组术后有5例出现脊髓损伤加重，有1例患者远期随访脊髓损伤无恢复。因此，除了在手术操作上寻求外，是否能借助药物对脊髓的保护，减少并发症，为当前治疗的另一探索途径。
3.2 MP对脊髓损伤的保护作用
大剂量MP使用是美国3次严格规范的NASCIS(national acute spinal cord Injury studies)所证实的有确切临床疗效的急性脊髓损伤治疗药物［6］，而对于胸椎管狭窄术中出现脊髓损伤术后加重的病例，应按脊髓急性损伤处理。MP保护脊髓的作用机理为［7］：(1)抑制脂质过氧化作用；(2)抑制脂质水解和十二碳四烯酸形成；(3)维持神经组织血供；(4)维持神经细胞需氧的能量代谢；(5)抑制细胞内钙离子的蓄积；(6)减少神经纤维退化；(7)增强神经元的兴奋性和轴突的传递。MP治疗脊髓急性损伤，关键是早期与足量。治疗的时间窗非常短暂。从病理组织改变看，伤后12 h灰质坏死，24 h伤段脊髓坏死。因此用MP治疗的时间应控制在伤后8 h之内，此时组织的反应已开始，用药可减轻继发损伤［8］。
DX虽与MP均为类固醇激素，有相似的作用，但从作者的研究结果来看，MP组术后3d、7d神经功能改善率明显高于DX组。同时DX组术后有5例出现脊髓损伤加重。胸椎管狭窄症术后的远期疗效与术前病程长短、病变累及范围、狭窄程度以及手术方法等诸多因素有关。本组研究结果亦显示随着时间的推移，两组的差异不断减小，至3个月时两组的差异无统计学意义（P＞0.05）。说明使用MP治疗，对近期的作用明显，可以防止术中脊髓损伤加重。而这对于较早减轻患者的痛苦，提高患者对治疗的信心有重要的意义。当然，MP是否能够促进胸椎管狭窄远期神经功能的恢复，仍需长期随访进行观察。
3.3 MP应用的并发症及注意事项
在短期内应用如此大剂量的激素是否会引起严重并发症是临床医生担心的问题。大剂量糖皮质激素的应用，容易出现应激性溃疡，切口延迟愈合、继发感染、深静脉血栓等并发症。本组40例患者均未发生肺部感染和伤口的愈合不良及深静脉血栓。仅有1例患者在用药期间出现大便隐血试验阳性，发现后经应用胃粘膜保护剂和抑酸剂处理好转。作者认为应用MP的同时应常规应用胃粘膜保护剂。国外有报道应用MP出现过呼吸心跳骤停［9］。本组病例在应用MP时常规予心电监测，配备除颤仪。在远期随访中,未观察到全身的骨质疏松或股骨头坏死等并发症,说明本组MP的应用是安全的。
目前，MP在脊髓损伤患者的使用仍存在一些争议［10］：如MP围手术期使用的时间和剂量目前尚无理论依据和实验报告，应用MP是否能够提高脊髓慢性损伤术后的远期疗效等等。但无论如何，MP围手术期的使用对脊髓的保护作用是有目共睹的。作者建议在其他脊髓外科手术后，也可用大剂量甲基强的松龙冲击静滴，以减轻术中损伤所引发的继发性损伤，更大限度保护脊髓功能。
【参考文献】
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［3］ 唐树杰,房经武,苗军,等.手术治疗氟骨症性胸椎管狭窄症［J］.中国矫形外科杂志,2007,15:1830-1832.
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［9］ Molloy S, Middleton F, Casey A. Failure to administer methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury - a prospective audit of 100 patients from a regional spinal injuries unit［J］. Injury,2002,33:575-578.
［10］Coleman WP, Benzel E, Cahill D, et al. A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal Cord Injury Studies (II and III) of methylprednisolone in acute spinal cord injury［J］. J Spinal Disord, 2000,13:185-199.
作者单位：（1.东南大学附属徐州医院骨科，江苏徐州 221009；2.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006）