Helfet试验对膝关节半月板损伤诊断的临床意义

【摘要】  ［目的］检查Helfet试验对膝关节半月板损伤诊断的准确性。［方法］运用前瞻性对比研究方法,分析研究2007年4月-2007年10月北医三院收治的外侧半月板损伤患者52例,其中男34例,女18例,平均25.3岁(15～43岁),内侧半月板损伤23例，其中男14例,女9例。本院外侧半月板患者15例，其中男9例，女6例。内侧半月板患者6例。分别进行Helfet试验检查,依胫骨结节屈伸时是否内外旋来判断半月板损伤,并与麦氏征，摇摆试验，KS征和及关节镜下所见为对照。［结果］所有外侧半月板损伤患者,Helfet试验阳性率81.4%，与半月板其他几个试验麦氏征，KS征，摇摆试验，关节镜的诊断相符合，对于半月板提篮伤及横裂等类型阳性率分别为89.6%、87.2%，对内侧半月板诊断阳性率差。［结论］Helfet试验对外侧半月板损伤的诊断准确率较高,尤对于半月板提篮伤及横裂等引起绞锁症状的前体部为主的患者。而且操作简便、无创、适合推广应用。对内侧半月板诊断阳性率差。

【关键词】  Helfet试验； 膝关节； 半月板损伤

    Clinical value of  helfet test in the diagnosis of meniscus injury∥WANG Jieying,CUI Guoqing,REN Longxi.Department of Orthopaedics ,Chuiyangliu Hospital of Beijing 100022,China

    Abstract：［Objective］To study the accuracy of  Helfet  test  in the diagnosis of the knee meniscus tear.［Method］From Apr.2007 to Oct.2007,52 cases of the lateral meniscus tear and 23 cases of the medial meniscus tear were checkedup with Helfet test,McMurray test ,KS test,and arthroscope comparatively.［Result］The Helfet Test was positive in most of the lateral meniscus tear cases.The consistency with McMurray test and arthroscope was lateral meniscus tear,especially to buckethandle and Horizontal tear high respectively.The rate of accuracy to lateral menicus was 81.4%.The rate of accuracy to buckethandle and Horizontal tear  were  89.6% and 87.2% respectively.［Conclusion］The "Helfet" test is sensitive to the knee lateral meniscus tear.It is fast,simple,reliable,reproducible，positive for diagnose of lateral meniscus tear,and is worth of being used widely.

    Key words：Helfet test;  knee joint;  meniscus tear injury

　 膝关节半月板损伤的检查方法很多,其中以KS征，McMurray试验(麦氏征)和摇摆试验比较常用。但是在临床工作中,患者的体重、肌力、检查者的手法、经验等都会对结果的判定造成影响［1］。核磁共振是公认的对半月板损伤最可靠的无创检查方法,但是价格昂贵,有时在基层医院不能开展普及。Helfet试验是唯一通过检查膝关节外旋作用来发现关节内损伤的试验，在判定外侧半月板损伤中准确率高,临床应用效果满意。现报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  前瞻性对比研究  2007年4月-2007年10月,北医三院收治的半月板损伤患者75例，其中外侧52例,男34例,女18例,平均25.3岁，内侧半月板损伤23例,男14例，女9例。本院外侧半月板患者15例，其中男9例，女6例。内侧半月板6例。患者病症进入本组指标：单纯半月板损伤患者。排除指标：退变性骨关节炎,各种原发滑膜炎患者。

    1.2  研究方法  所有初步诊断为膝关节半月板损伤的患者,均进行Helfet试验,依胫骨结节移位的方向来判断半月板损伤部位,并与麦氏征、摇摆试验，核磁共振影像和关节镜下所见为对照。以关节镜检查诊断为金标准。

    1.2.1  Helfet试验方法  患者坐位，屈髋屈膝90°，分别标记髌骨左右中线及胫骨结节中线，胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧。让患膝逐渐伸直，其过程中胫骨结节中线多移位至髌骨中线外侧，这是由于膝关节在最后伸直过程中胫骨外旋所致。如患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，则应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能如图1。

    1.2.2  关节镜检查  患者腰麻或硬膜外麻醉。术中拍照录像记录半月板损伤部位及类型的情况。

    1.2.3  诊断标准  统计学分析，以关节镜检查诊断为金标准。

    2  结  果

    各项检查结果：关节镜96例,准确度100%; McMurray试验96例,准确度78.45%，其中对外侧半月板诊断率较高。摇摆试验96例，其中内侧准确度为50%，外侧准确度为77.8%，Helfet试验针对外侧半月板损伤的准确度为61.5%，对外侧半月板提篮伤的准确率为89.6%（图2），对横裂的准确率为87.2%。统计结果P<0.01。内侧半月板损伤共29例，Helfet试验检查无１例阳性者（表1）。表1  各种试验和内外侧半月板损伤情况对比 67例中，提篮伤占15例，34例复合裂，斜，层，纵各占3例，横裂占10例。麦氏征在复合裂中诊断的阳性率较高，Helfet试验在横裂和提蓝伤中诊断的阳性率较高（表2）。表2  外侧半月板损伤类型与体征的关系（例数）67例

    试验纵裂横裂提篮伤斜裂层裂复合裂KS征0010335摇摆试验35123326麦氏征3883331Helfet试验09140018

    67例中，前角5例，前体部占8例，体部占26例，后体部占13例，后角占15例，麦氏征相对于后体部后角阳性率较高， Helfet试验相对于前体部阳性率较高（表3）。表3  外侧半月板损伤部位与体征的关系（例数）

    3  讨  论

    3.1  Helfet试验的历史意义  本试验是Helfet［2］,Holden 于1977年首次提出，用来预防误诊外侧半月板撕裂，从而导致半月板不必要的切除。与此同时也提出膝关节外侧方面的准确触诊是提高诊断率的一个高度指标。另有一篇文献报道Helfet试验对于胫股关节近端不稳定性诊断非常明确［3］。在作者的随访观察中，Helfet试验对外侧半月板损伤的诊断准确率较高,尤对于半月板提篮伤及横裂等引起绞锁症状为主的患者，对内侧半月板诊断阳性率差。但目前国内尚没有大规模的应用到临床。

    3.2  Helfet试验的操作要点及注意事项  本试验是唯一通过检查膝关节外旋作用来发现关节内损伤的试验，如果外旋受限说明关节内有半月板等损伤。本试验的操作要点：（1）骨性标志准确，髌骨左右中线，及胫骨结节中线定位准确；（2）患者的体位：患者坐位，屈髋屈膝90°，呈自然放松状态；（3）诱发动作：膝关节从屈曲到伸直过程中；（4）阳性体征为发生髌骨中心移位，患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体，膝关节不能正常外旋。

    3.3  矛盾运动引起半月板损伤  创伤性的半月板损伤常发生于屈膝位的扭转动作。产生半月板损伤必须有4个因素：膝半屈，内收或外展，重力挤压和旋转力量。在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动。在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动，一侧向前移动，一侧向后移动。膝屈伸伴旋转时半月板产生矛盾运动，伸屈膝时半月板随胫骨运动向前、向后，内外旋时随股骨一起运动，小腿固定，股骨内外旋或内外翻位，再突然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾运动，如果半月板受到挤压更限制了活动范围，造成撕裂。

    半月板撕裂的形式是千变万化的,尤其是膝关节半月板退行性变。撕裂程度及位置取决于受伤时半月板与股骨-胫骨髁的相对位置。患者的临床表现也会因为半月板撕裂的不同而不同，有的引起绞锁症状，有的绞锁卡压症状不明显。Smillie认为，只有当撕裂部分向中央区明显移位，造成机械性阻挡时才会出现绞锁。根据患者的主诉和查体,准确的诊断半月板损伤的部位和类型是有一定难度的。

    3.4  Helfet试验对外侧半月板损伤的诊断意义

    本次共随访半月板损伤患者96例，其中外侧67例,内侧半月板损伤29例,在内侧半月板损伤中，无1例Helfet 试验阳性患者。但在外侧半月板损伤中，67例中有41例阳性，证明Helfet试验在外侧半月板损伤中有明确的诊断意义。

    膝关节伸直时胫骨外旋，伸膝到0°～20°时，股骨发生内旋，完全伸直时旋转终止，完成锁拍动作，此时膝关节最稳定。膝屈曲时胫骨就能够内旋，半月板随着膝关节自由的活动，正常情况下不会受到牵拉和张力，即所谓的“扣锁机制”。如果没有膝关节的伸直和屈曲的“扣锁机制”，半月板的自由活动将明显消失，任何膝关节突然的屈曲或伸直都可以牵拉或拉直相对比较固定的半月板［4，5］，大量的应力作用于很薄的，呈凹面的，没有附着的内缘，会造成半月板的损伤。

    Helfet试验从反方向重复了半月板损伤的全过程，完成了“扣锁机制”的模拟工作，只要半月板形态破坏产生机械交锁或弹响，引起“扣锁机制”的改变，阳性率就高。

    由于骨性关节炎病人的“扣锁机制”本身已经不太完善，本试验应排除骨性关节炎的影响。

    3.5  Helfet试验对外侧半月板损伤类型的意义

    在本次随访中，67例中外侧半月板损伤类型中，提篮伤15例，复合裂34例，横裂10例，占有较大的比例。Helfet试验在提篮伤，横裂和带有此2种损伤类型的复合裂中诊断的阳性率较高，尤对于引起绞锁症状为主的患者。考虑原因可能由于扣锁机制的破坏。对于层裂及没有明显移位形成瓣状的裂，因 “扣锁机制”改变不明显，Helfet试验阳性率低。其中作者也发现了有绞锁症状不明显，查体麦氏症阳性，Helfet试验阳性，术中关节镜探查仅见有腘肌腱附近有部分半月板组织，翘起形成瓣状，可能有些许的瓣状引起了“扣锁机制”的不健全，有待于做进一步的研究。

    3.6  Helfet试验对外侧半月板损伤部位的意义

    在本次随访中，67例中外侧半月板损伤部位当中，47例为体部损伤，所占比例较大。Helfet试验对于前角，前体部等引起卡压症状的阳性率较高，尤对于前体部损伤患者。目前常用的半月板损伤检查方法有以下几种：半月板前角挤压试验（KelloggSpeed sign）简称KS症，摇摆试验，McMurray试验(简称麦氏征)等几种。KS征以伸屈膝关节过程中弹响和疼痛为阳性诊断指标，多提示半月板前角损伤，但本试验因以拇指尖端挤压在（膝眼）处，不能排除脂肪垫前角病变的影响。半月板摇摆试验最主要的特点是关节间隙凸，弹响和疼痛三者缺一不可，多提示该侧半月板体部损伤，因外侧半月板的解剖特点，外侧的检查阳性率要高一些。McMurray试验实际上是对半月板损伤机制的一种重复，其中该试验［6］对急性损伤敏感性高，但是特异性低，对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。研磨试验及重力试验原理与该方法类似,如阳性,对诊断半月板损伤有重要意义,但该方法阴性并不能排除损伤的存在,对水平裂及部分放射状损伤阳性率较低。且该试验不能检查半月板前角损伤，对内侧半月板敏感性高，而对外侧半月板敏感性低。王亦骢［7］提出我国外侧半月板损伤明显多于内侧半月板损伤的特点，为此作者又提出了Helfet试验做为补充，提高外侧半月板的阳性诊断率。国内有作者报告改良的蹲走试验,在半月板术前的诊断率最高,阳性率占82%［8］。３种内旋下蹲试验对内外侧半月板损伤的诊断准确率分别为78.6%～93.1%和69.4%～91.2%，但对半月板后角的诊断准确率不高［1］。以作者的临床经验来看，其中KS症主要用来检查前角，摇摆试验检查体部，麦氏症对于体后角的诊断意义更大一些，本次病例随访也证实了这一点。

    另外，Helfet试验在3种试验全为阳性的情况下，对于外侧半月板的前体部的瓣状裂，体部的横裂有明显的特定意义。

    3.7  Helfet试验对外侧半月板损伤手术的意义

    本次随访中，外侧半月板损伤患者67例，所有外侧半月板损伤患者,Helfet试验阳性率81.4%，与对于半月板提篮伤及横裂等类型阳性率分别为89.6%、87.2%，术后共回访23例病人，对损伤做了修整和切除，Helfet试验均变为阴性。尤对于半月板提篮伤及横裂等引起绞锁症状的前体部为主的患者，绞锁症状全部消失。

    4  结  论

    Helfet试验对膝关节外侧半月板损伤的诊断准确率较高,尤其对于外侧提篮伤，移位明显的横斜裂等有绞锁症状的患者更为明显，对层裂意义不大。而且操作简便、无创、和无并发症，值得临床上进行推广使用。对内侧半月板损伤的诊断意义差。

【参考文献】
  ［1］ 张文涛,黄 英,卢世璧.3种下蹲试验对半月板损伤的诊断意义［Ｊ］.实用骨科杂志，2006，12：511-513.

［2］Mayfield GW.Helfet Popliteus tendon tenosynovitis［Ｊ］.Am J Sports Med，1977，1:31-36.

［3］Gardner MJ,Yacoubian S,Geller D,et al.Synovial chondromatosis and instability of the proximal tibiofibular joint［Ｊ］.Clin Orthop Relat Res，1975，108:187-190.

［4］ McMurray TP.The semilunar cartilage［Ｊ］.Br J Surg,1942,29:407.

［5］ Smillie IS.Injuries of the knee joint［M］.London:Churchill Livingstone,1973.

［6］ 宁志杰，孙 磊，吴复元主编.现代骨科临床检查诊断学［M］.北京：人民军医出版社，2007.

［7］王亦骢，等主编.骨与关节损伤［Ｍ］.第3版，北京：人民卫生出版社,2001，637-638.

［8］ 杨君礼,史振满,许 刚,等.改良蹲走试验在诊断膝关节半月板损伤中的临床意义［Ｊ］.骨与关节损伤杂志,2003,7:447-448.

作者单位：(1.北京市垂杨柳医院骨科，100022；2.北医三院运动医学科)