肱骨髁间骨折的外科手术治疗进展

【关键词】  骨折

    肱骨远端髁间骨折为关节内骨折，多见于老年人。非手术治疗需要长期制动，容易出现肘关节僵硬、骨不连、骨折处不稳定等并发症，只适用于存在手术禁忌证和拒绝手术治疗的患者。现在的治疗方式倾向于外科手术，通过对关节面解剖复位坚强固定，以利于术后的早期的功能康复，减少关节僵硬等并发症。由于肘关节解剖的复杂性，邻近主要血管神经，骨质相对疏松，骨折多为粉碎性，且肌肉覆盖少，这都为手术增加了难度。本文就对近年来肱骨髁间骨折的外科手术治疗进展作一综述。

    1  切开复位内固定(ORIF)

    1.1  手术入路

    常用的手术入路主要有3种，即肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌型肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路，其各有优缺点。3种入路显露关节面有所不同。有作者在尸体上进行研究发现，鹰嘴截骨术可显露关节面达57％，肱三头肌舌型肌瓣入路显露46％，而肱三头肌劈开术只有35％，鹰嘴截骨术和肱三头肌劈开术之间的差异有统计学意义［１］。McKee［2］等对25例病人经鹰嘴截骨入路(11例)和三头肌劈开入路(14例)手术，认为这2种入路没有差异，同未受伤侧上肢相比肌力下降25％。肱三头肌劈开术适合于无移位的关节内骨折或髁上骨折［3］。三头肌舌型肌瓣入路对肘关节前方和远端显露较差，且对软组织损伤大，肌肉的瘢痕愈合限制了术后的早期功能锻炼，影响肘关节的运动度［4］。尺骨鹰嘴截骨缺点为：固定处的疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出［5，6］。Ring等对45例病人行鹰嘴截骨后鹰嘴愈合率为98％［7］，Allende等对31例肱骨髁间骨折病人行鹰嘴截骨后只有1例骨不连［6］。有作者认为鹰嘴的“V”型截骨比横行截骨增加骨折接触面积和提高旋转稳定性，故更容易愈合［8］。Ramsey［3］认为处理肱三头肌肌瓣入路引起的肌肉愈合失败要比处理鹰嘴截骨后的骨不连麻烦的多。手术入路的选择要根据骨折类型和手术医生对入路的掌握程度而定。现在的临床文献报道手术入路的不同对手术结果没有造成明显差异［2，6］。但大多数学者认为经鹰嘴截骨术入路更适合，通过更好的显露可以精确复位固定，减少骨不连等并发症。

    1.2  内固定的选择

    肱骨髁间骨折手术内固定就是通过恢复关节面的一致性，维持关节与骨干的准确定位和提供稳定的固定，获得理想的肘关节运动功能。内固定方法很多，但各有利弊。交叉克氏针可以贯穿髁间骨质。采用双侧张力带达到绝对内固定，操作简单，损伤尺神经概率小，但是它的内固定材料相对薄弱，不利于术后早期功能锻炼。Zhao［9］对24例髁间骨折病人行交叉克氏针和双侧张力带固定，有83％的病人功能达优和良。“Y”形钢板对较为规则的“T”形或“Y”形骨折比较适合，要求骨折块少，且不能放置太低，不能侵占鹰嘴窝，以免影响肘关节运动。

    近年来，AO理论提倡双钢板固定，认为双钢板互成90°放置于肱骨外侧柱和内侧柱的后面，固定的刚度和抗疲劳度最强，很多的临床报道已经验证这一理论［5，6，8，10］。也有作者［4］认为双钢板呈“八”字形置于内外两柱的后侧，也可以获得同样的固定效果，而且这种操作相对简便，也可避免因对软组织剥离而加重对骨骼血运的破坏。Eralp［8］对17例病人(AO分型为C型)利用双重建钢板固定，愈合后伸直丢失平均为19.8°，肘关节屈伸范围平均为125.3°，Jupiter评分15例为优和良，认为重建钢板适合于肱骨远端的骨结构，可以对内外侧柱取得满意的重建。Yang等［11］对17例病人肱骨外侧柱用“J”型钢板固定，内侧柱有选择性的选用重建钢板，获得很好疗效(屈伸范围平均为16°～121°)。由于骨折固定失败的发生率较高，Goftonrm在23例病人中有40％应用三钢板固定，第3块钢板可以增加固定的稳定性，但是应用起来难度较大。Molloy等［13］在尸体试验中证明利用双钢板并用克氏针加强固定比只用双钢板固定可以提高肱骨远端骨折的稳定性，降低固定失败的发生率，利于早期的功能锻炼。Ulusal等［14］对22例肱骨远端关节内骨折行双钢板(7例)、多螺钉(7例)和克氏针(8例)治疗，最终Mayo肘关节评分(>90分为优，75～89分为良)结果分别为88、72、55，认为双钢板固定能够获得很好治疗效果。

    锁定加压接骨板(LCP)在创伤骨科使用越来越多，它是在传统的动力加压接骨板(DCP)、有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)的基础上，结合AO内固定支架原理开发的一种新型接骨板。在生物学方面，LCP和骨接触面之间保持一定的距离(一般不超过2～3 mm)，接骨板和骨接触面之间的压力明显降低，对骨膜血供的影响非常小，可促进骨折的愈合，减少骨坏死及骨不连的发生率［15］。生物力学研究显示螺钉与接骨板角度固定，对骨折端产生良好的稳定作用，双LCP成直角固定在前后屈曲和剪切负荷试验中比双重建钢板成直角固定稳定性要高，但是轴向加压和周期负荷试验没有明显差异。试验表明肱骨远端骨折固定的生物力学主要依靠钢板的配位，而不是钢板的模型［16］。由于LCP在肱骨远端骨折中的生物力学优势还不是很明显，且不能在多个角度穿钉，这些都限制了它的应用［5］。Korner等［15，16］认为传统的重建钢板对骨折块血供可、骨质好、复位后骨折块之间皮质相连的髁间骨折是适合的，但对骨质疏松或髁间粉碎的骨折，双LCP直角固定优势非常明显。肱骨远端的锁定钢板的研究设计需要改进。最近有机构设计出一种接近半管形的锁定接骨板，符合肱骨远端的解剖形状，双排交叉螺孔，可以使更多的螺钉通过接骨板固定肱骨远端，最大的特点是可以只用一个钢板就可以固定［17］。LCP在肱骨髁间骨折中的应用还只是初步阶段，需要生物力学和临床研究的证实。

    最近有学者［18，19］提出在肱骨远端骨折中固定肱骨内侧柱和外侧柱的钢板呈平行或接近平行更稳定，认为肱骨远端骨折的固定必须满足以下2个条件：(1)远端骨折块必须最大化固定；(2)远端骨折块和骨干之间要达到足够稳定。在固定时就要遵循下列原理(图1)：(1)固定远端骨折块的螺钉必须通过钢板；(2)固定骨折块的螺钉要达到对侧皮质，且对侧也应有钢板；(3)固定远端骨折块的螺钉尽可能多；(4)每个螺钉尽可能长；(5)每个螺钉尽可能连接多的关节骨块；(6)通过远端骨折块的螺钉呈交错状，形成角固定。而双钢板呈平行或接近平行可达到上述要求，且验证双钢板在矢状面上平行比成直角更牢固，能够为粉碎性肱骨远端骨折提供最好的生物力学。SanchezSotelo等［19］利用平行钢板技术对34例肱骨远端骨折病人手术(26例为C3型，14例为开放性骨折)，在随访的32例病人中无内固定失败，仅1例骨不连(因深部感染)，最终结果为屈伸弧度平均为99°，Mayo肘关节评分优11例，良16例。

    1.3  手术原则

    手术中应先复位固定髁间骨折，然后再按处理髁上骨折的顺序治疗，但对严重的C3型可先行髁上骨折的处理，再固定髁间骨折［4］。通常在复位完成后先临时用克氏针或巾钳固定，然后再选用合适的永久性内固定物固定［4，8，11，19，20，21］。术中要尽量做到骨折的解剖复位和关节面稳固，特别是滑车、肱骨小头和鹰嘴窝的解剖复位，关节的不一致性导致运动的受限，进而影响术后的早期康复锻炼，得不到理想的治疗效果［6，21～23］。双钢板固定后，当需要获得更为稳定的准确解剖复位时，可应用Herbert钉或空心钉［8］。

    鹰嘴截骨后用张力带坚强固定，可减少骨不连的发生率［6，21］。现在还没有关于常规尺神经前移和选择性尺神经前移的对比研究，Gofton［12］对所治疗的23例病人全部行尺神经前移术，有1例发生神经病变，6周后缓解。DeLuise［5］建议肱骨远端双柱骨折常规行尺神经移位术，可减少尺神经麻痹的发生率。当有骨缺损影响肢体长度或影响骨折愈合时，应行自体髂骨移植［3］。Huang［22］认为肱骨远端骨皮质粉碎超过一半时可行骨移植，促进骨折愈合。当滑车的外侧部分不能够被修复时，予去处骨折片而行自体皮质松质髂嵴骨移植可恢复较为满意的功能，但是骨移植却不能恢复重要的滑车外侧唇，在这种情况下，桡骨和肱骨小头的接触对关节功能的恢复是必要的［24］。

    1.4  术后早期康复及预后

    术后早期功能锻炼是肱骨髁间骨折术后肘关节功能恢复的关键步骤。在所有报道结果很好的病例中，都强调早期康复的重要性。长时间制动是不能取得满意结果的［8］。对大多数骨折，合适的内固定可以允许早期功能锻炼，但如果骨折复杂而坚强内固定达不到条件，早期制动对骨折的愈合还是必须的，因为处理僵硬的肘关节要比处理骨不连容易的多。如果内固定牢固，术后24～48 h肿胀开始减轻后，即可开始适当的功能锻炼。鼓励患者抬高患肢，利于消肿，预防筋膜间隙综合征的发生，还可减轻关节内粘连，降低肘关节僵硬的发生率［3］。Huang［22］报道术后石膏固定4周和早期功能活动病人的肘关节主动屈曲范围为26.3°～125°、14.3°～129．3°。Ramsey［3］认为肱骨髁间骨折术后肘关节运动主要为屈伸功能障碍，且屈曲挛缩一般要比伸展挛缩明显，而旋前和旋后功能前后改变不明显。对肱骨远端关节内骨折行ORIF的近期功能评价优良率基本都能达到75％。最近一项研究［25］对30例肱骨远端骨折(AO分型C型)平均随访19年(12～30年)，最终屈曲弧度平均为106°，旋前旋后弧度平均为165°，Mayo肘关节评分有26例达到优良，认为行ORIF的长期疗效和短期疗效相差不大。

    1.5  术后并发症

    肱骨髁间骨折术后并发症相对较多，一些并发症是损伤本身带来的，而有一些是手术治疗的结果。主要为肘关节僵硬、创伤性关节炎、尺神经麻痹、异位骨化、骨折不愈合(包括鹰嘴截骨后的不愈合)、畸形愈合等［4，6，8，20］。

    2  有限内固定结合外固定支架

    外固定支架创伤小，固定牢固，主要用于开放性骨折、骨缺损、软组织损伤或伤口污染严重及老年入骨质疏松不适合坚强内固定者。文献报道应用单侧铰链式外固定支架较多，可以允许肘关节术后早期功能活动［6，26］。Stavlas［26］对3例肱骨远端骨折的病人(2例C2型，1例A2型)应用微创内固定和单侧铰链式外固定支架结合治疗，应用克氏针或螺钉以较小损伤固定骨折，认为术中的关键是关节面的复位和确定铰链式外固定支架的旋转中心，术后平均随访11个月，肘关节活动范围为15°～140°。Lin等［27］对78例肘关节高能量损伤粉碎骨折的病人(21例肱骨髁上和髁间粉碎骨折)行切开复位内固定后，另用铰链式外固定支架(35例)或夹板(43例)固定。由于铰链式外固定支架不仅可以保护骨折和韧带的愈合，还可以允许早期肘关节运动，所以应用铰链式外固定支架的肘关节功能明显优于夹板固定。这些文献报道的病历大都是在行有限内固定对关节面解剖复位后，由于达不到早期功能锻炼的要求而临时应用外固定支架［6，26，27］。Lerner［28］报道1例用单侧铰链式外固定支架对肱骨远端骨折并有严重软组织和骨缺损的病人行肘关节加压融合术。Ilizarov外固定支架可用于肱骨远端因深部感染导致的骨不连，可以在一定程度上恢复肘关节功能、减轻疼痛和改善生活质量［29］。虽然应用外固定支架治疗肘关节创伤并不是最好的方法，但是在坚强内固定不适合的情况下不失为合理选择，其并发症主要有针道感染和松动等［26，27］。

    3  肘关节成形术

    全肘关节成形术(TEA)对老年人(年龄>65岁)、合并有炎性关节病、骨质非常疏松或严重粉碎骨折(C3型)的病人，伤后首选要比在内固定失败或骨不连后再行关节成形术效果好的多［30］。半限制型CoonradMorrey假体在国外已应用相对成熟，它可以允许内外翻切换、轴向旋转，降低假体对骨水泥界面的压力，减低肱骨柄和尺骨柄在髓内的旋转［31］。Frankle等［32］对24例行ORIF(12例)和TEA(12例)的病人(年龄>65岁，均为女性，为C2或C3型骨折)进行回顾性调查研究，Mayo肘关节评分结果为：ORIF组优良为8例，TEA组优良为12例，认为符合上述指证者行TEA效果优于ORIF。Adolfsson［33］对4例病人行半肘关节成形术随访10个月后Mayo肘关节评分全为优良。肘关节成形术的优点是适合复杂难处理的骨折，且术后能够即刻恢复运动，而不用担心骨不连，它的缺点是假体松动、感染、假体周围骨折、神经失用症等［5，30］。肘关节成形术的远期疗效还不确切，有待于对病人的长期随访。

    4  结  语

    肱骨髁间骨折是一种复杂的骨折，治疗比较棘手。随着植入物的研究进展和对这类损伤的系统化处理，已经获得了很好的治疗效果。外科处理方法的选择与骨折的形态、病人的年龄、骨质情况、骨折粉碎程度及病人的自身情况相关。现在的治疗倾向于ORIF，多选择双钢板固定，对于不适合坚强内固定的可以考虑有限内固定结合外固定支架或肘关节成形术。

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作者单位：（上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233）