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【关键词】 骨折
自从1902年Jones报道了包括他本人在内的6例第5跖骨近端骨折后，此骨折因其不愈合率较高，而受到广泛关注。在此之前，普遍认为所有的跖骨骨折都是直接暴力造成，但Jones认为此骨折是由于足跟抬高足内翻后，身体的重心转移引起从前方到跖骨基底部的应力所致，其描述的骨折部位是近端粗隆部以远的骨干部分。但是对于Jones骨折的确切位置一直有争议，Torg等［1］将第5跖骨近端分为2部分：粗隆部和其以远1.5 cm长的骨干部分，认为后者易发生所谓的Jones骨折。近来一些学者逐渐对第5跖骨近端骨折给予关注，并对过去的治疗结果进行了总结分析［2～4］，现就Jones骨折的解剖学、生物力学、分类、损伤机制、诊断和治疗进行深入探讨。
1 解剖学和生物力学特点
第5跖骨由基底部、粗隆部、骨干、跖骨颈和跖骨头组成（如图1）。干骺端逐渐变细移行为骨干，骨干的急性和应力骨折多发生于粗隆部以远1.5 cm长的骨干部。腓骨短肌止于粗隆部背外侧，跖筋膜外侧束止于跖骨近端尖部，两者参与撕脱骨折的发生，前者协助足外翻作用，手术应予以保护［5］。在青少年的第5跖骨粗隆部有个骨突，不要误认为是骨折。同时，此处还有２个籽骨，也不要认为是骨折。第4、5跖骨与跟骨和骰骨构成外侧纵弓，5根跖骨基底部组成足的横弓。第5跖骨活动范围最广，其与第4跖骨只有较松的韧带相连。此处有3个关节：骰骨与第4跖骨相关节，骰骨和第5跖骨相关节，第4、5跖骨间关节。
数支骨骺和干骺端动脉提供基底部和粗隆部的血运，但只有一根营养动脉从内侧皮质进入骨干的近中1/3处为骨干提供血运，此根营养动脉只发出一个纵向的髓内分支供应骨干和粗隆部交界处血运，骨折很容易造成其损伤，所以此处很容易发生骨延迟愈合或不愈合。另外，在腓骨短肌止点、第3腓骨肌和伸肌支持带外侧束的止点的操作时，要注意保护腓肠神经，如果便于暴露骨折而需要切断肌腱止点的时，宜行“Z”字切开。
2 骨折分型
1960年，Stewart等［6］回顾了46例第5跖骨近端骨折后，首先进行Jones骨折分类。其根据骨折线和关节面关系，骨折类型及骨折部位，将Jones骨折分为五型：Ⅰ型为关节外骨折，Ⅱ型为关节内撕脱骨折，Ⅲ型为关节外撕脱骨折，Ⅳ型为关节内粉碎性撕脱骨折，Ⅴ型为关节外撕脱骨骺骨折。而更多学者将此部分骨折分为3区不同性质的骨折：(1)粗隆部的撕脱骨折；(2)干骺端和骨干连接部骨折；(3)近端骨干的应力性骨折。
1984年Torg等［1］根据临床表现和影像学检查将第5跖骨骨折分为3型：Ⅰ型为急性损伤，没有创伤史，髓腔没有硬化，骨折区没有增宽，只有骨膜反应；Ⅱ型为延迟骨折，有创伤史，骨折线增宽，髓腔硬化；Ⅲ型为骨不连，表现为症状反复，多次创伤史，骨膜有新骨形成，骨折区增宽，髓腔被硬化骨代替。从影像学上，可简单分为：急性骨折、延迟骨折和骨不愈合。
3 诊 断
多发生于运动员或者与运动相关的患者，也见于车祸伤患者，不同部位损伤机制不同［7,8］，临床表现亦不同。
1区粗隆部撕脱骨折主要由间接暴力所致，见于突然的后足内翻所致重心转移到外侧跖骨，张力沿着跖腱膜外侧部分传导，造成骨皮质断裂。此损伤机制也可以引起外踝韧带损伤，所以对于外踝部疼痛患者，要注意检查第5跖骨近端，可以通过触诊此部位和主动外翻确认。直接的击打粗隆部也可以造成类似的撕脱骨折，此种情况常伴有跖跗关节损伤。骨折块大小不一，可以是呈斑点状，也可能是整个粗隆结节。由于骨折块附着于跖腱膜，一般骨折移位较小，所以容易漏诊。
2区的损伤即所谓的Jones骨折。主要由于前足内收导致近端干骺端和骨干结合部骨折。此骨折从近端跖骨外侧面延伸到第4、5跖骨关节面，进而引起骰骨和跖骨的关节损伤。损伤机制是由沿着跖骨外侧缘张应力所致。
3区骨折主要是近端骨干的应力性骨折，发病率相对较低，主要见于运动员。骨折由反复的张应力使得外侧皮质发生微骨折，骨折逐渐延长到整个跖骨，在有X线片阳性表现前，往往有几周至几个月不等的跖骨外侧疼痛，X线片可见不同长度的硬化缘和骨痂。
4 治 疗
目前关于治疗方法还有争议，1、2区的骨折可以保守治疗，方法包括冷敷、抬高、制动、使用矫形器具［1,4,9］。对活动要求较高者和运动员，提倡手术治疗。手术治疗也适用于骨延迟愈合和骨不愈合患者以及关节内骨折者。
1区粗隆部的撕脱骨折往往是关节外骨折，但有时也可能延伸到跖骨和骰骨关节。对于无移位的撕脱骨折，采用保守治疗，非负重短腿石膏固定6～8周。大多骨折在3周内有骨痂形成或者症状消失。最新1份关于49例粗隆部撕脱性骨折患者生活质量的前瞻性研究表明，所有患者均采用保守治疗，6周时70%病人无疼痛，93.9%病人可以不借助拐杖等进行活动，85.7%病人6个月后恢复了正常运动［10］，为了患者及足部早期活动，也可以积极地行手术治疗。如果粗隆结节骨折涉及关节面，而且有台阶出现，应该行切开复位内固定。对于疼痛性不愈合者，可将小的粗隆部骨块切除。
2区近端骨干急性骨折，可以非负重短腿石膏固定6～8周，但从以往的文献中发现有1/3的患者发生再骨折，对于超过10周的延迟愈合、年轻人和运动员患者，应手术治疗。Nunley认为很多患者不愿接受长期的石膏制动，更倾向接受手术治疗，以早期活动和返回工作岗位［11］。固定的方法有外固定架、张力带、交叉克氏针、螺钉和钢板等，最常用的是髓内螺钉固定。手术可以在踝部阻滞或者椎管内麻醉下进行，取侧卧位，保证C型臂X线机可以从正位、侧位和斜位３个角度观察。通过透视确定粗隆结节位置，做一个2 cm长的皮肤切口，暴露时注意保护皮下的腓肠神经。剥离完软组织后，沿着第5跖骨干钻入一个导针，通过骨折线后直到跖骨的峡部，连续使用3.5 mm空心钻和4.5 mm钻头扩髓，一般最后使用5 mm的钻头，建议使用6.5 mm非空心螺钉，最小的也要5 mm的螺钉，应使所有的螺纹均在骨折线远端，不可跨越骨折线。通过透视选择合适长度螺钉，并且要扭紧，即当螺丝刀扭动时，跖骨也随之转动，说明螺钉已经旋入对侧皮质，不要过度扭紧以防止戳穿对侧皮质，最后从3个不同角度确认固定效果。
螺钉固定的主要并发症是再骨折。Wright等［12］报道了6例采用4～5 mm空心钉固定后发生再骨折，有3例是在骨折愈合后再骨折的，另3例是发生在2.5～4.5个月间恢复正常运动后。作者建议对体重较大的运动员应选用大直径的螺钉。生物力学结果显示，5、6.5 mm 2种螺钉的抗扭转能力没有显著性差异［13］，但5.0 mm螺钉需要更长一点以达到跖骨颈和跖骨头，才能提供更好的抗扭刚度。Sides等［14］比较一种锥形、无螺帽可变螺距的螺钉和传统的6.5 mm拉力螺钉力学性能，生物力学实验表明二者在抗弯曲应力方面没有差异，而6.5 mm拉力螺钉把持力更好。Nunley［11］也认为经皮螺钉固定后不愈合，大多因为使用了空心螺钉或者小螺钉，因此建议使用5.0～6.5 mm的实心螺钉。螺钉的长度不要超过第5跖骨的50%～60%，因为第5跖骨是弯曲的，如果螺钉太长，将使得外侧骨折对合不良，导致延迟愈合或者不愈合。此区的延迟骨折也可以采用保守治疗，非负重短腿石膏固定，但要延长固定时间直到骨折愈合为止。对运动要求较高的患者，可行手术治疗，包括植骨或者髓内螺钉固定。
3区有症状的应力性骨折骨不连应该积极手术治疗，最好的治疗是切开清创骨折端并且植松质骨，重新钻孔，更换较大的螺钉。也可使用脉冲电磁波或超声波等治疗Jones骨折骨不愈合。
5 术后处理
急性骨折术后的患者需要非负重固定2周，然后使用矫形器具支撑骰骨以减轻第5跖骨的应力。鼓励病人开始无痛性负重锻炼，第5周弃拐杖，保留矫形器，穿硬底鞋以减少骨折部位的活动。允许慢走进行功能锻炼，一般在术后8周可以恢复正常运动。骨干部应力性骨折患者术后需保持非负重石膏固定6周，然后可以循序渐进地负重锻炼4～6周，才可以恢复正常活动。Larson等［15］的研究表明，虽然螺钉固定比保守治疗有较多优点，但是还是要告诫运动员患者在术后3～11个月间要减少剧烈运动，防止再骨折。
6 总 结
Jones骨折是骨科和运动医学中比较棘手的损伤，其见于所有人群包括运动员和非运动员。由于其血供较差，第5跖骨近端干骺部和骨干接合部易发生骨延迟愈合或者骨不愈合。治疗的方法比较多，如非负重的短腿石膏固定，矫形器具的使用，切开复位内固定术，松质骨植骨及电磁波治疗等。一般地，年轻的运动员患者宜行手术治疗，对于延迟愈合或者骨不愈合者，需要重新钻孔，更换较大的髓内螺钉固定。
【参考文献】
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作者单位：（上海同济大学附属同济医院骨科，上海新村路389号 200065）