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【摘要】 ［目的］探讨治疗退变性胸椎管狭窄症的手术方式及其安全性。［方法］2002年1月～2007年1月收治退变性胸椎管狭窄症患者25例，手术采用后路开门式椎板切除减压，对患者的临床资料进行回顾性分析。［结果］经平均2年6个月随访，本组患者术后无1例症状加重，平均手术时间1.9 h，平均输血量200 ml，根据Epstein标准评定：优13例，良9例，可3例；优良率88%。［结论］后路开门式椎板切除减压可有效地避免脊髓损伤，是退变性胸椎管狭窄症安全、有效的治疗方法。
【关键词】 胸椎； 椎管狭窄； 减压术
退变性胸椎管狭窄合并脊髓压迫症多见于中老年患者，可引起下肢感觉、运动和括约肌功能的障碍，严重者会导致截瘫发生。保守治疗一般无效，手术减压是唯一的治疗方法［1］。由于胸椎管的解剖特点，使得采用传统的手术操作方法有导致受压脊髓进一步损伤的可能。手术的高风险也是一直困扰骨科医生的一大难题。自2002年1月～2007年1月，作者采用后路开门式椎板切除的方法［2］对25例退变性胸椎管狭窄症患者进行了手术治疗，经随访取得满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例，男15例，女10例；年龄39～71岁，平均52.2岁；病程9个月～10年，平均4.5年。本组患者均行X线片、CT及MRI检查。X线片显示：脊椎不同程度的退行性改变，椎间隙变窄，关节突内聚，骨质广泛增生。CT显示胸椎后纵韧带骨化8例，黄韧带肥厚和骨化13例，后纵韧带骨化合并黄韧带肥厚4例。MRI显示单节段病变5例，双节段8例，多节段12例，脊髓不同程度受压，T2加权像显示脊髓出现异常信号。
1.2 临床表现
本组患者均起病隐匿，呈进行性加重。有明显诱因者3例，为弯腰负重时受伤。临床上主要表现为下肢无力、麻木，步态不稳，胸腹部有束带感，部分患者合并有肋间神经痛及胸背部慢性疼痛，有12例患者伴有括约肌功能障碍。神经系统检查：脊髓受压平面以下感觉减退，下肢肌力减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。
1.3 手术方法
本组手术均采用局部麻醉，患者俯卧位。取后正中切口，剥离双侧椎旁肌，显露椎板至两侧横突，自基底部切除棘突。沿双侧关节突内侧缘，用尖嘴咬骨钳或磨钻去除椎板外层皮质及部分椎板内层皮质，仅保留一薄层椎板内侧骨皮质，在减压区域上下缘横行切断未钙化的黄韧带，在神经剥离子探查保护下，用磨钻去除原保留的薄层椎板内侧骨皮质，将已近游离的减压区数个椎板从一侧整块地缓慢掀起，对孤立的粘连部位用尖刀紧贴致压物切断，将上述数个椎板由一侧掀开整体去除减压。在椎板开门切除减压前15 min给予20%甘露醇注射液250 ml快速静脉滴注。去除上述椎板后，对临近减压区域的剩余椎板，可用枪式咬骨钳进一步修正，以达彻底减压目的。对跳跃式胸椎管狭窄症患者采用了分节段减压方式进行。本组患者均未行病变节段融合固定手术。术后常规负压引流24～48 h，给予甲基强的松龙冲击治疗，静脉滴注抗生素。
2 结果
疗效评定：功能评定参考Epstein评分标准［3］。结果分为优、良、可、差四级。优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和从事轻体力劳动；可：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。本组25例患者，经15～75个月（平均2年6个月）随访，优13例，良9例，可3例，术后无1例症状加重，优良率88%。平均手术时间1.9 h，平均输血量200 ml。
典型病例：患者，男，67岁，因下肢无力、麻木、步态不稳，伴胸腹部束带感5年入院。查体：T8平面以下痛觉减退，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，双下肢生理反射亢进、病理征阳性。MRI检查示：脊柱退行性改变，胸椎多节段黄韧带肥厚、骨化，脊髓硬膜囊受压（见图1）。临床诊断胸椎管狭窄症。常规术前准备后于2005年2月3日行后路开门式椎板切除减压术。术后效果满意。随访3年双下肢肌力Ⅴ级，皮肤感觉无减退，恢复正常生活及原工作。
图1MRI显示胸椎多节段黄韧带骨化致脊髓受压
3 讨论
随着影像学技术的发展与普及，退变性胸椎管狭窄症的诊断并不困难，但对其保守治疗一般无效，治疗该病的唯一有效方法是对胸椎管进行有效的减压。因此，本病一经确诊，应尽快进行手术治疗，特别是对脊髓损害短期内呈进行性加重的患者，更应在脊髓发生不可逆性损害之前进行手术。关于手术方式的选择，多数学者认为，对由胸椎后纵韧带骨化及黄韧带肥厚、骨化造成的胸椎管狭窄患者，后路减压可达到满意的临床效果［4］。
但传统的椎板减压方法不适用于胸椎管狭窄症。传统的椎板减压方法是从椎板下伸入咬骨钳咬除骨质，对于狭窄的胸椎管来讲，即使咬骨钳很薄，也很难插入椎板与硬脊膜之间。咬骨钳的反复强行伸入椎板下，势必对胸髓形成反复的冲击，造成脊髓的损伤，这也是引起部分患者术后症状加重的重要原因。而开门式椎板整体切除有效地避免了上述脊髓损伤的可能：①开门式椎板整体切除减压时，是用尖嘴咬骨钳或磨钻在关节突内侧开槽后，将椎板整体去除，操作是在椎管外进行，不需枪式咬骨钳反复伸入椎板下，减少了对脊髓的冲击损伤。因此，也不会造成术后原脊髓损伤的加重。②似“开门”样掀起整块椎板，避免了“蚕食式”咬除椎板时在切除与未切除椎板之间形成的疝性压迫，对脊髓的保护也有重要意义。③整体开门减压后，对临近开门区域边缘的孤立致压物，可用枪式咬骨钳进一步减压、修正。由于这时整个胸椎管已敞开，用薄枪式咬骨钳对孤立致压物进行减压是安全的。本组25例退变性胸椎管狭窄患者，采用后路开门式椎板切除治疗后，无1例症状加重，优良率88%，取得满意疗效。平均手术时间1.9 h，平均输血量200 ml，手术时间及出血量并未明显增加。
手术及治疗中应注意的问题：①责任病变节段的确定有重要意义。尤其对于多节段均存在病变压迫的病例，术前更应进行详细的体格检查，结合CT、MRI检查结果确定需进行手术的部位。重要责任病灶的遗漏，是导致手术效果不佳的重要原因。在对责任病灶的确定过程中，MRI检查有重要意义。②术中手术节段的准确定位是手术成功的关键。在确定了需进行手术的责任病灶后，在术前与术中均需进行定位，确定手术减压的椎板节段。术前可用金属针在体表定位后拍摄X线片，并用甲紫标记，术中显露椎板后应进一步用C型臂X线机准确定位需减压节段。③减压范围应是包括病变节段在内的上、下各一个正常椎板，以达到减压彻底的目的。病变节段椎板的上下缘处，椎管容积相对较大，对相对正常的黄韧带切除，更有利于手术的操作。对多节段均有病变的患者，可采取分段的方法进行减压。④关于麻醉方式的选择，作者认为最好选用局部麻醉。在局部麻醉状态下，术中对脊髓的轻微刺激就会引起患者明显的下肢反应及疼痛，患者的明确反应可以避免损伤脊髓，大大地提高手术的安全性。此外，在局麻状态下，还可以根据患者术中肢体活动及症状改善的情况来判断手术的效果。本组患者采用局部麻醉均顺利地完成了手术。⑤在围手术期用药方面，作者的体会是：在脊髓减压前15 min给予20%甘露醇注射液250 ml快速静脉滴注，术后给予甲基强的松龙冲击治疗。药物的应用可减轻脊髓再灌注损伤，对防止非手术操作失误导致的术后症状加重，有一定的预防意义［5］。⑥关于脊柱的稳定性。由于减压是沿双侧关节突内侧缘进行，保留了双侧小关节突，因此，手术对脊柱的稳定性影响不大。本组25例患者手术中均未行病变节段融合固定手术，经随访，未发现远期脊柱滑脱、脊柱不稳情况的发生，临床效果满意。
总之，手术减压是治疗胸椎管狭窄症的唯一有效方法。后路开门式椎板切除减压可有效地避免手术对脊髓的刺激，大大地提高了手术的安全性，降低了手术的风险，是治疗退变性胸椎管狭窄症的安全、有效方法。
【参考文献】
［1］ 赵建民, 党耕町.胸椎管狭窄症的诊断和治疗［J］.中国矫形外科杂志,2005, 13: 224-226.
［2］ 陈立民,姚猛,孙崇毅,等.开门式椎板切除空洞分流术治疗脊髓空洞症合并脊髓型颈椎病［J］.中国康复理论与实践,2003,9:441-442.
［3］ Epstein NE, Schwall G. Thoracic spinal stenosis diagnostic and treatment challenges［J］. J Spinal disord,1994:259.
［4］ 胡海升,杨利民,林勇,等.椎板分层摘除法治疗胸椎管狭窄症［J］.中华骨科杂志,2007,27:86-89.
［5］ 郝永宏,邓树才,马毅,等.大剂量甲基强的松龙在胸椎管狭窄症围手术期应用的效果观察［J］.中国脊柱脊髓杂志,2007,17：194-196.
作者单位：哈尔滨医科大学第四临床医学院骨科，哈尔滨市