关节镜在诊断和治疗全膝关节置换术后并发症中的应用

【关键词】  关节镜 全膝关节置换术 并发症

随着全膝关节置换术(total knee replacement，TKR)的广泛开展，术后并发症逐渐增多。疼痛、关节粘连、感染、滑膜炎等均是临床上全膝关节置换术后比较常见的并发症，如果得不到及时有效的处理，将会造成灾难性的后果。随着关节镜器械的研发和专业医师技术的提高，应用关节镜处理TKR术后并发症已取得了明确、快速的效果。但是，目前国内外这方面的文献比较少见。本文就关节镜在全膝关节置换术后并发症方面的应用情况加以综述。

    1  应用范围

    (1)TKR术后不明原因膝关节疼痛、肿胀、活动受限的诊断。

    (2)TKR术后引起膝关节症状的各种病因的治疗。

    (3)TKR术后其他症状的病因诊断及其相应治疗。

    2  手术要求

    采用关节镜系列，包括直径4.0 mm 30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器、手动器械和电动切割刨削系统、  等离子刀和图像资料采集系统。

    TKR术后关节镜入路与常规膝关节镜入路不同，应选择软组织相对丰富的部位，以避免假体与外界直接相通。髌上入路较为多用，有时采用后侧入路(文章后面有介绍)。TKR术后膝关节腔的操作空间狭小，镜头难以进入到股骨与胫骨的假体部件之间，尤其是已发生僵硬的关节，关节腔内的操作空间更为有限。所以此类手术需要具有熟练关节镜技术的专业医师施行。

    3  临床应用

    3.1  术后疼痛

    疼痛是TKR术后最常见的并发症，由多种原因引起。可由早期的手术创伤、功能锻炼不当及晚期的感染、假体松动、假体安装位置不当、畸形矫正不良、未置换的髌骨软骨面软化、髌骨半脱位关节软骨退变磨损、术中没有进行髌支持带松解和髌骨周围去神经处理以及膝关节内软组织撞击，包括PCL、半月板残留、滑膜皱襞和增生的瘢痕组织等原因引起。刘玉杰等［1］处理4例全膝关节置换术后不明原因髌后疼痛的病例，关节镜下发现髌股关节之间大量瘢痕组织覆盖人工关节假体，术中膝关节动态检查发现，髌股关节之间瘢痕组织与髌股关节发生嵌压和撞击，其中2例髌股关节间隙不对称，髌骨向外轻度偏移，等离子刀行外侧髌支持带松解和髌骨周围气化切割，去神经化处理，并清理假体表面增生的滑膜组织，术后疼痛完全解除。平均随访215 d(115～315 d)。术后3例关节伸屈活动度大于100°，另外1例活动度为90°，较术前平均增加38°，认为关节镜手术可以明确诊断引起TKR术后疼痛的病因并给予相应处理，效果好、创伤小。Hans等［2］报道，在膝关节置换术后出现关节疼痛症状时，临床判断没有发现感染、骨折、假体磨损、松动等迹象，且给予保守治疗方法不起作用。对于这类病例，关节镜可用来发现疼痛的病因，并行相应手术处理。回顾1966～2002年行膝关节置换的498例病例，27例术后发生疼痛。行关节置换前平均有11个月的症状，置换术后开始出现疼痛症状的时间平均为26个月。平均年龄70岁，平均得到34个月的随访。对其中19例进行了关节镜手术，术中发现存在肥厚性滑膜炎、后交叉韧带碰撞、假体磨损、髌骨下骨刺、半月板破裂的情况。手术包括：滑膜切除、残留半月板切除、软组织松解、骨刺切除等。本组手术共发生了1例感染，没有出现其他的并发症，术后按照膝关节协会分级评分系统(knee society rating system)，18例评分从术前71分提高到术后的85分；按照膝关节协会疼痛评分法(knee society pain score)，从术前32分提高到术后的41分；按照膝关节协会功能评分法(knee society function score)，从术前69分提高到术后的83分。认为，对于大多数TKR术后有膝关节疼痛症状的患者，关节镜可以消除疼痛、改善关节功能、提高各项评分指数。Franz等［3］介绍了一种新的关节镜入路操作方法，处理了膝关节置换术发生关节疼痛的病人，术中证实关节不稳和残留半月板的变性是导致疼痛的原因。提出在处理发生变性的半月板残留后角及后腔室部位其它发生问题的软组织时，经标准前方入路难以操作该部位，采用后侧入路使得操作简单。同时认为，在处理保留后交叉韧带的TKR术后病人时，必要时可以切除后交叉韧带进入后方操作空间。本组术后的病人疼痛全部消除，关节功能得到明显改善。Klinger等［4］采用关节镜技术对膝关节置换后疼痛的病人进行检查，术中发现关节内纤维化、滑膜增生撞击、后交叉韧带残端撞击、假体松动或磨损、髌骨下方骨刺和半月板磨损，通过关节镜下明确诊断并行相应处理，术后疼痛症状消失，关节功能良好。

    3.2   膝关节粘连

    目前国内报道的文献较少。吴海山等［5］对5例平均年龄为56岁的TKR术后粘连病例实施了关节镜松解术，术前无疼痛。文中提出,TKR术后早期(3个月内)的关节粘连，先行康复锻炼，以期达到改善功能的目的。如3个月后仍不能达到手术时ROM的80%，应该尽早进行关节镜松解手术。超过6个月，软组织挛缩进一步加重，增加松解手术难度。关节镜松解的手术时机选择在术后3～12个月间进行，术前平均屈曲度为70°，其中2例有10°及30°伸直受限。术中发现主要是髌周和内外侧沟的纤维束带造成，无感染存在，镜下切除纤维束带，被动活动膝关节，得到满意的松解。关节镜术后当时活动度平均达到116°至20个月的随访时间，活动度平均达到105°。关节活动度平均提高35°。认为与闭合手法松解及开放手术相比，对于术后没有疼痛症状及感染的关节粘连病例，进行关节镜下松解，是一项有效、安全、可靠的技术。倪磊等［6］应用关节镜处理全膝关节置换术后的纤维束带反应，文中对4例5膝TKR术后的不明原因疼痛病例实施了关节镜下探查，术中发现存在纤维束带挤压或纤维组织增生挤夹于关节假体之间，镜下切除纤维束带后疼痛完全消失。国外，Jerosch［7］报道，从1999～2004年，对32例TKR术后发生关节中度纤维粘连的患者实施了关节镜手术。术前排除了感染因素，限于单纯纤维束带引起的关节僵硬。本组病人在术前均先给予保守处理，无效后采用的关节镜手术。手术包括切除纤维束带、髌骨周围粘连物、肥厚的滑膜。术后辅以物理治疗和被动锻炼。25例术后关节活动度达到明显改善，平均屈曲达到119°(100°～130°)，到最后随访时间平均为97°(75°～115°)。术后平均伸直到27°(10°～35°)，平均改善了4°(0°～10°)。术前屈曲到30°开始出现疼痛提高到术后的41°开始疼痛。关节活动度从术前的68°提高到85°，统计学分析，P<0.01，具有统计学意义。认为，关节镜治疗TKR术后僵硬是安全、有效的措施。  Teng等［8］对11例TKR术后关节僵硬同时有疼痛症状的病例，进行关节镜手术，8例取得满意效果，关节活动度平均提高了56.3°，术后早期关节屈曲平均达到90°。认为，对于有疼痛症状的TKR术后发生关节粘连、僵硬的病人，传统采用的保守治疗手段效果不满意，而开放手术本身带来的潜在并发症的可能性更大，相比之下，关节镜是治疗此类病例的有效、安全的手段。Huseyin等［9］报道，从1987～2003年，进行1 188例的膝关节置换术，患者平均71岁，平均得到31个月的随访，术后膝关节僵硬的发病率为5.3%，共56例。对僵硬症状给予了两类处理方法：一，46例行手法推拿松解，关节活动度从术前67°增加到术后的117°。发现，在手法推拿后的早期和晚期进行关节活动没有明显的临床差别。但是，早期进行推拿松解与晚期推拿松解有统计学差异，P=0.021。二，10例行关节镜下松解，术后膝关节平均活动度43°，疼痛评分为49分。认为，对于多数TKR术后僵硬患者，推拿松解可以改善功能、缓解疼痛，强调要早期进行。关节镜松解不适于严重僵硬患者，适于疼痛不严重、中度僵硬的患者，强调要在TKR术后3～6个月内进行。

    3.3  膝关节感染

    感染是TKR术后较为少见的并发症，但随着关节置换术的广泛开展，TKR术后感染的数量在不断增加。一旦发生感染，临床处理非常棘手，处理不好将给TKR患者带来灾难性的后果。关节镜下清创、灌洗，与其他方法相比较，适应证非常广泛，适用于所有无假体松动者，对于有假体松动进行分期处理的前期清创、控制感染同样适用。关节镜下清创、灌洗能彻底清除关节腔内直观病理改变，可取出典型的病灶送病检及细菌培养，明确细菌学诊断。及时采用关节镜下清创，可以完全治愈感染。而对于后期或严重感染病灶，及时采用关节镜下清创，可以有效控制感染并为选择翻修手术等进一步处理提供可靠的依据。Ilahi［10］采用关节镜下对5例全膝置换术后感染的病例进行滑膜刨削和灌洗清理，术后很快控制了感染，避免了关节翻修，关节功能恢复满意。Haddad等［11］报道，对于TKR术后感染患者，及时利用关节镜清创，对于控制感染、保留假体，有着明确的优点。Gert［12］报道了1例特殊的TKR术后膝关节感染的病例，患者73岁，女性，因右膝骨性关节炎实施了关节置换手术，术后假体稳定，功能恢复良好。6个月后，因为猫咬伤患右小腿丹毒，抗生素静滴无效，出现膝关节感染，症状明显。在关节镜下清创、冲洗，并取病检证实病原微生物为巴斯德病菌，术后持续滴注冲洗，很快控制了感染，保留住了假体。Dixon［13］从1990年至2004年，共收治32例TKR术后感染病例，对其中15例进行关节镜手术，患者平均年龄67岁(53～80岁)，采用过五种入路：前侧、前中、上侧、后侧、后中。手术包括关节镜下病灶清创、冲洗、增生滑膜切除等，术后患者关节功能恢复满意，取得了良好的临床效果。认为，在假体稳定的前提下，关节镜手术结合有效抗生素使用能够彻底的清除病灶。张羽飞等［14］报道，对于TKR术后感染患者，关节镜手术可以达到与切开清创同样彻底的效果，同时具有创伤小、恢复快的优点。但无法彻底消除胫骨假体和聚乙烯衬垫边隙的炎性病灶［15］。Vidil［16］报道5例TKR术后晚期发生感染的病例，发生在术后平均25个月的时间，是延迟发生的出血性的感染病灶。手术包括关节镜下冲洗、滑膜切除，结合抗生素应用。其中1例在发病24 h内进行关节镜手术，术后感染控制，但6个月后再次感染复发。1例死亡，另外3例进行开放清创、假体再置换，恢复良好。认为，关节镜用于感染早期效果较好，对于晚期患者，关节镜手术只能缓解局部症状，不能根治病灶及恢复关节功能。Klinger等［17］指出关节镜用于治疗TKR术后假体和软组织的并发症、评估术后效果已得到专业领域的认可，但其本身也会带来感染的并发症。附1例报道，患者72岁，女性，TKR术后持续存在关节疼痛，诊断为感染。进行关节镜下清创、冲洗。术后感染没有控制，2 d后，发展成急性感染，3 d后行开放清创，再次置换了聚乙烯衬垫，术后抗生素使用6周，感染控制，疼痛消失。到术后6个月的最后随访时，恢复良好，关节活动正常。Barry等［18］报道了16例膝关节置换术后感染病例，其中4例在手术后早期发生，另12例后期经远处血源传播获得。全组病例均进行了关节镜下冲洗和清创。所有病人的手术时机选择在出现膝关节感染症状少于7 d的时间内，影像学排除骨刺和假体松动。术后平均获得64个月的随访，6例(38%)控制了感染，功能恢复良好。另外10例在关节镜手术后未控制感染，平均在7周内取出了假体，其中的8例进行了二次假体置换，另外2例，因为感染的持续存在实施了关节融合术。认为，尽管关节镜目前已比较常规的用来处理置换术后的急性感染，但在效果上，多数情况下效果差于开放清创术。关节镜手术应选择好适应证：TKR术后早期的非严重的感染：凝血机能不良，不适合开放手术的患者，付玉娟等［19］报道了18例TKR术后感染误诊的病例，术前误诊为结核1例，风湿热1例，人工关节松动7例，假体周围骨质疏松2例，异物排斥反应3例，关节置换术后遗留髌前疼痛4例。诊断感染前膝关节穿刺2～10次，平均4.5次。从最初出现症状到诊断感染时间7 d～16个月，平均5.2个月，延误了感染的早期治疗时机、拖延了病程。认为，采用关节镜检查，可以克服以上缺点，早期明确诊断，早期治愈感染。

    3.4  在其它术后并发症中的应用

    Kruger等［20］报道了2例TKR术后发生聚乙烯衬垫断裂的病例，术后出现明显关节不稳的临床症状。关节镜探查及时明确了病因，指导下一步采取针对性的治疗方法。Takahashi［21］报道，TKR术后发生髌股关节炎的并发症在增多，治疗了6例8膝，术中证实病变分3类：第1类，2膝存在髌骨撞击综合征，病理改变为髌上损伤区的孤立纤维结节，没有发现其它的纤维组织造成损伤；第2类，4膝存在广泛的肥厚性滑膜炎的碰撞，没有发现纤维结节；第3类，2膝为前两类的混合型。关节镜下处理髌股关节部位的软组织损伤，手术包括切除孤立的纤维结节、肥厚的滑膜、发生碰撞的滑膜等。治疗效果：第1类2膝均为优良；第2类3膝一般，1膝差；第3类2膝均为一般。关节镜正越来越广泛的应用于膝关节置换术后并发症的处理。目前很多镜下不能解决的问题，如严重的关节粘连僵硬、假体松动、严重感染等问题，随着科学技术的发展以及关节镜手术优点的进一步挖掘和充分利用，会逐渐得以攻克。

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作者单位：第四军医大学西京医院骨科，西安