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【摘要】 ［目的］ 比较选择性前路或后路手术治疗Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸未融合胸弯术后自发矫正情况。［方法］ 1997年5月～2005年10月，共72例接受手术的Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸患者，其中40例采用选择性前路手术（A组），32例采用选择性后路手术（B组），随访时间最少2年。［结果］末次随访发现，两组患者无1例发生术后相关并发症，A组术前胸弯平均30°，术后平均16°；B组术前33°，术后18°。两组患者术后未融合胸弯大多得到了明显改善，且两组患者改善率没有差别，但末次随访发现，72例患者中，4例患者（C组）术后胸弯加重，躯干发生了失平衡，A组、B组各2例。该4例患者（TL/L：T）Cobb’s比率均值为1.09,其余68例（D组）比率均值为1.59。C、D组患者胸弯柔韧性也有差别，C组较D组僵硬（分别34.2%和57.3%）。［结论］选择性前路或后路手术治疗Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸，未融合胸弯自发矫正效果相当，但术前对患者（TL/L：T）Cobb’s比率和胸弯柔韧性进行评估非常重要。
【关键词】 青少年特发性脊柱侧凸（AIS）； Lenke5型； Cobb’s 比率（TL/L：T）； 选择性手术； 椎弓根螺钉技术
Comparison of spontaneous correction in thoracic curves after selective anterior versus posterior fusion in Lenke5 adolescent idiopathic scoliosis∥YAO Yu，NI Jian-qiang，LI Ming， et al.Department of Orthopaedics, People Hospital of Jiangyan, Jiangsu，225500, China
Abstract: ［Objective］To compare spontaneous correction of the unfused thoracic curves after selective anterior versus posterior fusion in Lenke5 adolescent idiopathic scoliosis(AIS). ［Method］A total of 72 Lenke5 AIS patients were rescruited from May 1997 to October 2005.Out of them, 40 received selective anterior fusion (group A) and 32 received selective posterior fusion (group B). All had a minimum of 2-year follow-up.［Result］ No complication were found in both groups at the latest follow-up.The thoracic curve was corrected from 30° to 16° for group A, 33° to 18° for group B. Both groups had a better spontaneous correction of the unfused thoracic curves.The correction rate had no significant difference between groups.However, the thoracic curve was increased in four patients (2 in each group; group C), which resulted in trunk imbalance. The thoracolumbar/lumbar thoracic (TL/L:T) Cobb’s ratio averaged 1.09 in the four patients whereas 1.59 in other 68 patients (group D). The flexibility of the thoracic curve had significant difference in group C and D (34.2% vs 57.3%).［Conclusion］Both of the surgical treatments can get a better spontaneous correction of the unfused thoracic curves. It is important to evaluate the.thoracolumbar/lumbar–thoracic (TL/L:T) Cobb’s ratio and the flexibility of the thoracic curve before selective fusion.
Key words：adolescent idiopathic scoliosis(AIS)； Lenke5 ； (TL/L:T) Cobb’s ratio； selective fusion； pedicle screw instrumentation
选择性前路手术是治疗Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸比较经典的方法，其优点是融合节段短，并且旋转畸形改善较好。选择性后路融合技术始于Harrington内固定系统的问世。VDS-Zielke内固定系统的使用，使后路选择性融合技术应用更加广泛［1］。对于选择性手术后，未融合弯曲自发矫正的问题，很多学者展开过讨论，对于KingⅡA型脊柱侧凸，采取选择性全胸椎弓根技术，腰弯能够自发矫正［2］，对于Lenke5型AIS患者，采取前路选择性融合主弯后，胸弯可以自发矫正，但前后路手术对于胸弯自发矫正程度有没有差别呢，会不会发生胸弯加重，加重的原因是什么，如何合理筛选病人，很少有人分析。自1997年5月～2005年10月，共72例Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸患者接受矫形手术，其中40例采用选择性前路手术，32例采用选择性后路手术，回顾分析其术前相关参数和术后治疗效果，总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1997年5月～2005年10月，共72例Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸患者资料，采取前路手术的病人共40例（A组），男8例，女32例；平均年龄15.9岁；后路手术32例(B组)，男8例，女24例；平均年龄14.1岁。用标准Cobb’s法测量胸弯冠状面角度，术前Cobb’s角A组平均30°，B组平均33°，术前两组患者胸弯角度没有统计学差别。
1.2 手术方法
A组采取前路手术。全麻后，患者取侧卧位，凸侧在上，经胸膜外-腹膜后入路。显露椎体，切除椎间盘，椎体间固定，椎间植骨。预弯旋转棒，用一对持棒器夹住杆的两端，然后逐渐旋转棒以减少旋转后凸。脊柱背向腹侧矫正旋转，使之更接近解剖位置。将上下螺钉向中间加压，最后用扳手拧紧固定螺钉，使棒可靠地固定在椎体螺钉上，以进一步矫正侧凸，减少后凸畸形。最后关闭切口，放置引流。
B组采取后路手术。全麻后，患者取俯卧位，剥离椎旁肌至两侧小关节突，拉钩撑开，植入椎弓根螺钉；破坏两侧小关节囊，咬除小关节面，融合小关节。咬除融合节段的棘突，在植入第一棒的一侧去皮质。第一棒根据术前设计进行预弯，安装棒，初步锁紧，旋棒矫形。安装第二棒，锁紧螺帽，植骨（重点植凹侧和钉钩部位），放置引流。
1.3 结果
两组患者随访时间最少24个月。A组术前胸弯Cobb’s角30°，末次随访16°。B组术前胸弯Cobb’s角33°，末次随访18°。两组患者术后胸弯大多得到较好自发矫正，且末次随访发现，两种方法胸弯自发矫正率没有统计学差别。但末次随访发现A组B组各2例患者术后胸弯加重，躯干发生失平衡，现将该4例患者定义为C组，其余胸弯自发矫正68例定义为D组。术前胸弯C组患者38°，D组31°，C组胸弯角度大于D组（P＜0.01）。侧屈位矫正率C组较D组差，分别34.2%和57.3%（P＜0.01）。术后角度分别45°和15.2°。C组Cobb’s(TL/L:T)比率1.09，小于D组1.59（表1、2）。
2 统计分析：
统计分析A、B组术前术后胸弯Cobb’s角度，C组和D组术前术后胸弯Cobb’s角度，侧屈位胸弯矫正率（%）及（TL/L：T）Cobb’s比率等。使用SPSS件进行数据分析。连续变量采用t检验，分类变量采用Fisher检验，P＜0.05有统计学意义（图1～4）。表1 两组患者术前术后胸弯角度比较A组(40例)B组(32例)P术前胸弯角度(°)3033＞0.05术后胸弯角度(°)1618＞0.05 表2 采取选择性手术后胸弯加重组与自发矫正组参数比较胸弯加重组
3 讨论
选择性前路或后路主弯融合治疗Lenke5型青少年特发性脊柱侧凸是学者们公认的两种合理的手术方案［3］。前路手术的优点是融合节段短，并且旋转畸形改善较好。其通过短缩而不是延长脊柱，从而减少了术中牵引性脊髓损伤，椎体间的融合避免了后期曲轴现象的发生，亦减少术后内植物的突出［4］。后路全椎弓根螺钉技术治疗青少年特发性脊柱侧凸始于Suk。后路手术与前路相比，手术时间短，患者痛苦小［5］。
对于两种手术方案在主弯矫正率方面，有学者曾经做过比较，认为两种手术方法冠状位和矢状位矫形效果相当，术中出血量也没有差别。但融合节段相比较，后路较前路长［6］。还有学者认为，后路手术，术后发生PJK的可能性更大［7］。David曾对前、后路手术进行了比较，认为胸腰段前路固定可明显提高畸形的矫正率、减少固定节段、更好地恢复腰椎的前凸，并且翻修率低［8］。
作者发现，虽然主弯融合矫正侧弯已经得到了多方面的研究，但对于未融合的胸弯，也是需要特别关注的，因为如果未融合的胸弯没有得到较好的矫正，那么术后可能发生严重失代偿，甚至双肩不等高。对于未融合胸弯，目前很少有人进行研究比较。Lenke曾对主胸弯患者采取前路和后路选择性主胸弯融合，对于未融合的腰弯进行比较，发现腰弯自发性矫正情况前路手术明显优于后路手术，部分患者甚至术后5 年仍可继续矫正。
从表1可以看出，两种手术策略对未融合胸弯自发矫正率没有差别。但根据表2，我们发现，每种手术方案都有胸弯加重的患者，作者将加重患者的一些术前数据进行比较发现，加重组术前胸弯角度，胸弯柔韧性，（TL/L：T）Cobb’s比率较自发矫正组都有差别。对于加重的病人，最佳手术策略就是采取非选择性融合。那么指标如何筛选？Lonstein证实：侧弯的严重程度和患者发育成熟度决定侧弯术后效果。对于双主弯或胸弯很僵硬的患者，Lower和Peter、Suk等反对只采取前路腰椎融合。Majid认为：以胸腰段或腰段为主的AIS大多存在胸段的代偿性弯曲，尽管术后胸段的代偿弯会有一定程度的矫正，但并非总是能完全矫正。因此，术前仔细评估胸弯和腰弯的柔韧度十分重要，可以避免术中过度矫正腰弯而导致术后失代偿［9］。上海长海医院也曾经对52例采取前路手术的Lenke5、6型AIS患者进行了平均34个月的随访，发现6例术后胸弯加重，分析其原因，认为胸椎柔韧性和患者的成熟度决定了前路选择性手术的效果。在各种结构参数中，（TL/L：T）Cobb’s比率和胸椎柔韧性，是筛选病人的较好指标［6］。
总之，对于Lenke5型AIS，选择性后路椎弓根螺钉技术与前路手术对于未融合胸弯自发矫形效果一样。但对于何种病人适合采取选择性手术，认为，胸弯柔韧性好，（TL/L：T）Cobb’s比率大者优先采取。研究中限于加重组病人样本不足，还有待进一步随访研究。
【参考文献】
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［8］ David L, Lauren F,Kasey C, et al.Anterior versus posterior spinal instrumentation for the treatment of thoracolumbar curves in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine，2003，3：140.
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作者单位：1.江苏省姜堰市人民医院骨科 ；2.第二军医大学附属上海长海医院骨科