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【关键词】 指蹼穿支 皮神经 营养 血管皮瓣 修复 手指创面
作者简介：黄一雄(1968-)，男，江苏无锡人，副主任医师，副主任医师，研究方向：手外伤的修复，(电话)021-63069301，(电子信箱)huangyx0904@sina.com 自1991年Bertelli（手部）和1992年法国Masquelet（小腿）首先报道皮神经营养血管皮瓣至今发展迅速。在国内，张世民、宋建良、钟世镇等先后对皮神经营养血管皮瓣进行了解剖和实验研究，并对皮瓣的分类，适应证等进行了探讨。
本科自2006年1月-2007年6月，利用以指蹼穿支为蒂的皮神经营养血管皮瓣修复手指创面患者共23例，总结了一些经验，并对手术方法做了一些改进，现报道如下:
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组临床治疗男13例，女10例；年龄18～45岁，平均23.8岁；受伤指别包括拇指13例，示、中、环、小指10例，受伤创面23例；远节背侧缺损8例，近节背侧缺损5例，中节背侧6例；合并骨缺损2例，伸肌腱缺损2例；缺损创面为（2 cm～2.5 cm）×（3 cm～3.5 cm）。
1.2 方法
作者采用的皮瓣有拇指尺背侧，桡背侧皮神经营养血管皮瓣13 例；尺神经腕背支皮神经营养血管皮瓣 6例；掌背皮神经营养血管皮瓣 4例。手术时间40～80 min，平均56 min。
2 结 果
术后随访时间6～12个月，平均8.3个月，作者对手指进行手功能的评价和测定，吻合神经的两点辨别觉7～10 mm,患指手功能达到健侧的80%。
3 典型病例
男，34岁。因“左手环指电刨伤30 min”急诊入院。查体：左环指中节背侧有2 cm×3 cm的皮肤软组织缺损，中节指骨开放性骨折拌骨缺损和伸肌腱缺损，指端血运佳。急诊在臂丛麻醉下行清创术，并做以第四指蹼穿支为蒂，尺神经腕背支为轴线的皮神经营养血管皮瓣逆行修复创面，同时做肌腱移植Ⅰ期修复伸肌腱。术后皮瓣存活良好，6周后环指指间关节，掌指关节主被动活动达到正常的80%(图1～5)。
4 讨 论
皮神经营养血管皮瓣是目前临床上普遍使用的手术方法，作者在临床操作中主要有以下几点体会:
4.1 皮瓣的设计比创缘大1～2 mm或者面积大于缺损的20%，在止血带下手术，不驱血，手背部切开皮瓣一侧后用生理盐水在皮下注射约2 ml，使皮肤深筋膜层和肌腱表面之间人为造成一个间隙。一方面使手术分离简化，另一方面可以保护皮神经旁微小的血管丛。切取皮瓣时要一边分离一边寻找出桡神经或尺神经的手背支。作者在术中寻找出皮神经后,向远端牵拉观察在皮肤表面的投影后可进一步修正皮瓣的轴心线。向两侧分离时需将其周围的神经营养血管仔细包含其中，将神经周围的0.5 cm的筋膜一起分离后和皮瓣固定数针以防止脱落，皮瓣中带有皮神经尽可能和受区神经吻合。
4.2 其二是蒂部要带有皮肤组织的皮下筋膜蒂和皮蒂［1］，将皮蒂延长至旋转点，形成类似哑铃状的皮瓣,以保证皮瓣旋转后蒂部的宽松性。皮瓣的蒂部旋转的角度过大是造成静脉回流障碍的原因之一，在临床中，作者发现合适的旋转角度可以有效地避免静脉受压淤血的发生。如果成型于尺侧的皮瓣旋转，以逆时针方向角度最小。成型于桡侧的皮瓣则以顺时针方向角度最小。 皮瓣旋转后先远端缝合1针后观察皮瓣的蒂部无扭曲。
如果术中发现皮瓣内包含充血粗大的静脉时应给予远侧结扎［2，3］；皮瓣张力高时，可全层部分切开减张，切口边缘放置皮片引流，使郁滞的静脉血从此流出，防止血肿压迫。此外在术中还可预留几针，等术后48 h肿胀消退后再打结；药物和物理疗法包括使用地米，甘露醇等脱水药物。
利用皮神经营养血管皮瓣修复创面是目前在临床上应用较多的手术方法，优点在于不牺牲手指的主要知名血管；损伤少；手术操作简单，方便；供区<3 cm的可以直接缝合。皮瓣带皮神经可以恢复手指的感觉；修复后皮肤的质地和邻区相似。存在的问题主要是静脉回流, 皮瓣早期可出现静脉淤血等问题。手背部可留有疤痕，切取面积有限，供区感觉丧失。
对于静脉回流障碍，如何早期在术前干预而不是术后采用各种方法是一个关键；同时做好手功能的评定也是在今后临床治疗中需要引起重视的问题。
【参考文献】
［1］ 张世民,王保山,曹 艳.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损［J］.中华显微外科杂志，2006,50:331-334．
［2］ 张世民,袁 锋,俞光荣,等. 远端蒂拇指背尺侧皮瓣修复指端缺损及静脉回流［J］.中国临床解剖学杂志,2005,5:206-208．
［3］ 李建兵,宋建良,何葆华.拇指尺背侧皮瓣的解剖和临床应用［J］.中华显微外科杂志，2001,4 :288-290．
［4］ 张志宏,王万明,吕 琦. 手背双逆行皮神经营养血管蒂皮瓣修复两手指背侧皮肤缺损［J］.中国矫形外科杂志,2006,16:1213-1214．
作者单位：上海交通大学上海市第一人民医院 整形外科