肘关节镜技术进展

【关键词】  肘关节镜

 关节镜技术的发展是众多医学先驱对微创理念执着追求的结果，这场始于1921年的关节外科的革命，已成为与关节置换术并列的20世纪骨科领域重大进步。相对于膝关节，肘关节镜更富挑战性，以致在骨科文献中首次提及肘关节镜的Michael Burman申明肘关节“不适于关节镜检查”，以及“从前方对肘关节进行穿刺是不可能的”［1］。随着手术技术发展、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进，肘关节镜手术的危险程度大大降低，手术指征不断扩展，严重并发症并不多见，使得运用肘关节镜进行检查及治疗已被普遍接受并趋于成熟［2］。本文对肘关节镜技术进展综述如下。

    1  手术体位

    肘关节镜技术的发展与安全且方便操作的手术体位及手术入路息息相关。手术体位经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展历程，1989年Poehling等［3］发展了俯卧位技术，被认为是肘关节镜技术最大的进步之一，其优点有：（1）不需要牵引；（2）手臂位置稳定，方便术者操作；（3）手臂重力加上液体充盈，推动前方；（4）当需要切开手术时，转换容易；（5）肘关节后间室的视野清晰。1992年O′Driscoll和Morrey［4］开展了侧卧位肘关节镜手术，被认为也非常有利于肘关节镜手术，患者取侧卧位并使用上肢支架，对医生而言与取俯卧位是相似的，但减少了对患者胸腹部的压迫，有一定的优越性。目前3种体位都有应用，但最常用的体位是俯卧位和侧卧位，尽管俯卧位时患者需要全身麻醉以保持气道通畅，但对于大多数手术适应证，特别是后间室的疾患，多数临床医生认为俯卧位是肘关节镜手术的理想体位［5］。

    2  手术入路

    肘关节镜手术的入路选择及各入路组合常常取决于术者的喜好及病变部位，然而寻求更加安全且便于操作的手术入路一直是关节镜外科医生及解剖学家共同的关心焦点。目前常用的肘关节镜入路至少有10种之多，包括：中外侧入路(软点)、前外侧入路、前内侧入路、近端内侧入路、近端外侧入路、前上外入路、外侧垂直入路、后正中入路、后外侧入路和肘后软组织入路。至今并没有一组为大多数外科医生所公认的最安全、最有效的入路点组合，但前内侧、前外侧和后侧入路是仰卧位时较常用的入路；俯卧位时较常用的入路是近端内外侧、中外侧和后正中入路［6］。随着俯卧位及侧卧位技术的广泛应用，近端内、外侧入路被认为具有距离神经更远、操作更方便的优点［7，8］。研究肘关节镜入路解剖后发现，在患者俯卧或侧卧，肘关节屈曲时，近端内、外侧入路比前内、前外侧入路更远离相邻神经，且在俯卧位下操作更方便，  能够清楚地观察前室、外侧室。一些学者认为［9］肘关节镜最初的进镜点采用近端内侧入路更安全，解剖发现近端内侧入路与尺神经相距4 cm，在危险距离之外；关节充盈情况下，该入路与正中神经相距2 cm，与其它入路相比距正中神经最远；与肱动脉相距2.2 cm。最初进镜取内侧入路有几个优点：内侧软组织松弛更容易穿刺；镜下观察肘关节前室更清楚；液体渗漏更少，关节膨胀好。Stothers等［10］认为近端外侧入路是最安全的外侧检查及操作入路，当肘关节伸直时，该入路与桡神经平均相距4.8 mm，当肘关节屈曲时，其与桡神经平均相距9.9 mm，这些数据表明在肘关节镜手术时保持肘关节屈曲的重要性。俯卧位时，中外侧入路(也称软点入路)最常用于手术开始时充盈关节腔及作为后间室的观察及操作入路。后正中入路位于肱三头肌腱的中央，直接通过肱三头肌腱，是一个安全的入路，其与中外侧入路交替使用，可以很方便的对后间室进行观察及操作。Fischer等［11］倡导运用特定的牵引器，从前方的辅助入路置入一系列的操纵杆及钩钉装置，从不同角度牵引肘关节，不仅可以扩大视野，方便进行关节清理及关节挛缩松解，而且可将神经损伤的可能性进一步降低。

    3  手术适应证

    理论上，镜下可观察肘关节内任何部位病变并对其处理。然而肘关节结构复杂及紧邻神经血管众多使关节镜运用受到限制。尽管目前开放的肘关节滑膜清除及挛缩松解术仍代表着治疗该类疾病的“金标准”，但关节镜技术可提供更好的关节内视野、更少的手术创伤、更短的术后康复时间，已渐渐取代开放手术，成为治疗大多数肘关节疾患的安全有效方法。肘关节镜常见适应证介绍如下。

    3.1  游离体

    肘关节内游离体常见病因是剥脱性骨软骨炎(OCD)、骨软骨损伤、滑膜软骨瘤病、退变性关节炎及创伤性关节炎等。剥脱性骨软骨炎产生的游离体通常于桡骨小头附近，骨软骨损伤产生的游离体常于损伤处附近，滑膜软骨瘤病的游离体则一般位于前间室。处理位于前间室的游离体，关节镜常放置在近端内侧入路，前外侧入路作为工作通道，压力监测或流出通道置于后外侧入路；位于肘关节后侧的游离体，关节镜一般放置于后外侧入路，后正中入路作为工作通道，压力监测或流出通道位于前外侧入路。对于较大的游离体取出，常需要扩大入路，从关节内侧取出相对安全，以避免扩大入路时伤及桡神经，最好在完成所有关节内检查及操作后再行取出，以避免灌注液流失或液体渗入周围软组织内。

    3.2  骨性关节炎

    肘关节镜通过清除骨赘及游离体可治疗轻至中度的肘关节骨性关节炎。肘关节骨性关节炎并不多见［12］，约占退行性关节炎的1％～2％，好发于中年人，特别是投掷运动员及经常抬举重物的劳动者，病理特征是滑膜慢性非特异性炎症、骨赘形成、冠状凹和鹰嘴凹变浅。治疗肘关节骨性关节炎时，俯卧位或侧卧位具有优势，因为术中可以较大范围的屈伸肘关节来检查是否存在撞击，若存在撞击或屈伸受限，用磨钻清除骨赘或鹰嘴尖可以改善症状。Redden等［13］推荐关节镜下的肱尺关节成形术，又称OuterbridgeKashiwagi技术，即通过鹰嘴窝开窗术进入前间室。桡骨头切除也常用于治疗较为严重的肘关节骨性关节炎。

    3.3  滑膜炎

    多种原因可导致肘关节滑膜炎，常见的有反复创伤引起的创伤性滑膜炎、类风湿性关节炎、结晶体沉着性关节炎或滑膜软骨瘤病等。关节镜下滑膜切除术，手术疗效肯定。处理位于关节前方的滑膜炎，关节镜置于近端内侧入路，刨刀从前外侧入路置入，压力监测或流出通道采用后外侧入路；处理后方的滑膜炎，关节镜可置于后外侧入路，刨刀置于后正中入路，压力监测或流出通道采用前外侧入路。肘关节类风湿性关节炎的关节镜治疗近年来报道较多，比较一致的看法是肘关节镜对于Larson Ⅰ、Larson Ⅱ的类风湿性关节炎效果良好，对晚期病例鲜有良好效果［14］。

    3.4  剥脱性骨软骨炎(OCD)

    肘关节剥脱性骨软骨炎好发于青年人，特别是投掷运动员或体操运动员，以肱骨小头最为常见，可能与反复的肱骨骨骺微损伤影响局部血流供应有关［15］。临床表现为关节外侧的钝痛及肘关节活动范围减小，尤其是伸肘活动受限，部分患者有关节弹响或交锁。青少年肱骨小头OCD一般采用保守治疗，手术指征是保守治疗无效或疾病有进展，包括：（1）X线片上出现有症状的游离体；（2）X线片上没有游离体，但存在肘关节疼痛和交锁感；（3）肘关节有疼痛，X线片显示骨坏死。关节镜下可对剥脱软骨行清除及微创软骨成型术，固定肱骨小头上松动的骨软骨碎片与切除相比未显示出更良好的效果［16］，术中应该彻底检查关节腔，尤其是外侧间室，对肱头小头前方检查可通过中外侧入路，须常规从后外侧入路彻底检查肱骨小头后方。

    3.5  肘关节内骨折

    肘关节内骨折的关节镜治疗近年来取得很快的进展。关节镜下手术具有创伤小和恢复快的优点。在急性肘关节创伤中，关节镜技术不仅可以进行小骨折块或脱落软骨的清理，还可行复位内固定术。如桡骨头骨折、鹰嘴骨折、冠突骨折、肱骨髁骨折等复位内固定术均有报道，其中桡骨头骨折的关节镜处理较为成熟，常采用近端内侧入路放置关节镜，克氏针通过近端外侧入路或前外侧入路固定骨折块，后外侧入路为工作通道［17］。

    3.6  肱骨外上髁炎

    镜下治疗肱骨外上髁炎(也称网球肘)是肘关节镜技术近年来的一重大进展。对于肱骨外上髁炎，保守治疗一般可以取得良好的效果。手术治疗的指证是经过正规保守治疗仍长期疼痛或肘关节功能受限的患者，多数专家认为症状至少持续6个月才考虑手术治疗。相对于开放手术，肘关节镜治疗肱骨外上髁炎具有优势，因为镜下手术可以保留伸肌腱的共同止点，且可以彻底检查关节腔，处理并有的滑膜炎或关节囊损伤。镜下手术时，近端内侧入路可用于放置关节镜；近端外侧入路做为工作通道。术中彻底清除桡侧短伸肌在肱骨外上髁的止点至关重要，通过对桡侧短伸肌在外上髁的止点处进行磨钻或去除骨皮质可增加疗效。对桡侧短伸肌肌腱的清除不应超过桡骨小头以避免医源性的关节不稳［18］。有专家认为滑膜皱襞与桡骨小头的弹拔磨擦可能才是引起肱骨外上髁炎疼痛症状的主要原因，Antuna SA等报道切除这些滑膜皱襞取得了很好的疗效［19］。

    3.7  肘关节强直

    肘关节强直的关节镜治疗要求术者具备丰富的肘关节镜经验及肘关节解剖知识。引起肘关节强直的病因可分为关节内及关节外因素。关节内因素包括关节内创伤、游离体、滑膜炎及关节内异物；关节外因素包括关节囊挛缩、侧副韧带损伤及粘连、伸屈肌肉挛缩、异位骨化、皮肤瘢痕挛缩等；全身因素如脑外伤、脑瘫、神经功能紊乱等也可引起肘关节强直。镜下治疗肘关节强直仅适用于关节内病变、关节囊挛缩、侧副韧带损伤挛缩、伸肌粘连挛缩的病例。镜下手术的主要指征是肘关节达屈曲30°以上，保守治疗无效，功能受限的患者。禁忌证是有肘关节手术史，改变了神经血管的解剖位置，相对禁忌证是有限的关节镜经验。镜下松解肘关节时经常运用近端内侧入路及近端外侧入路，首先切除约1 cm左右的关节囊前部以暴露肱肌，所有操作必须保持在肱肌附近，且不可穿透肘部肌肉，避免进一步深入伤及正中神经、桡神经及肱动脉。O′Driscoll等推荐通过剥离骨膜来松解前关节囊，认为关节挛缩会改变肘部解剖结构，骨间背侧神经(PIN)极易受到损伤［20］。接着清理内外侧沟及后间室时，清除鹰嘴窝内的纤维疤痕及骨赘。在外侧关节囊切除时应该保持在桡肱关节的近端，以避免损伤被瘢痕或肥厚关节囊包裹的骨间背侧神经。清理内侧间沟时必须使用末端封闭的刨削器，刨削刀头开口或切割面朝向关节内，以避免损伤尺神经。

    3.8  外翻伸直过载综合征

    “外翻伸直过载综合征”又称“投掷肘”，为Andrews JR首次描述［21］，肘关节内侧张应力、外侧压应力及后方剪应力混合作用是其生物力学基础，常表现为投掷活动加速期出现肘关节后方疼痛及屈伸受限。投掷运动中，高度外翻剪应力作用于内侧尺骨鹰嘴尖部加上强力伸直，导致尺骨鹰嘴后内侧增生、骨赘形成、滑车骨软骨损伤以及游离体形成。外翻伸直过载综合征通过药物、休息及局部理疗常可取得良好的效果。关节镜手术的适应证为：切除尺骨鹰嘴后内侧的骨赘、评估外翻不稳定、游离体或肱骨小头的剥脱性骨软骨炎(OCD)，尺骨鹰嘴应力骨折。在评估关节囊后部及清理尺骨鹰嘴内侧顶端时须警惕尺神经及尺侧副韧带(ULC)受损的可能，尺神经及尺侧副韧带后部纤维跟肘关节囊后内侧直接相连，保持肘关节屈曲90°可以减少损伤的可能。即使镜下手术很成功，外翻伸直过载综合征的术后复发率仍很高，这可能与尺侧副韧带的微观不稳定有关，尺骨鹰嘴的骨赘形成是对这一不稳定的反应性增生，骨赘清除可能导致肘关节的重新不稳［22］。

    3.9  桡骨头切除术

    关节镜下桡骨头切除术近年来已渐成熟，与开放手术相比，关节镜可对桡骨头及其与肱骨小头所形成的关节面进行全面观察、评估，并进行操作，且神经血管损伤的发生率较低，术后康复快。镜下桡骨头切除术的常见适应证为：Mason Ⅲ型桡骨头骨折、骨性关节炎并继发强直、类风湿性关节炎、创伤后肱桡关节炎，对于骨骼生长成熟后发生的肱骨小头剥脱性骨软骨炎，Fieldt等也将其列为治疗的适应证［23］。行此手术，关节镜放置于近端内侧入路，从近端外侧入路置入磨钻去除近端前面2／3、3／4的桡骨头，包括残留的关节软骨，此时必须注意保持环状韧带的完整性。然后关节镜转换到后正中入路，从中外侧入路置入磨钻切除剩余部分，将前臂全面旋前、旋后以及屈曲和伸直，若未发现撞击表示切除完毕。

    3.10  肘关节不稳

    肘关节镜技术可对肘关节不稳进行诊断和治疗。限制肘关节过度外翻的主要结构是内侧副韧带的前部纤维。肘关节外翻不稳的患者常以投掷加速时的疲劳感及尺神经症状为主诉。镜下并不能完整观察到内侧副韧带，Field等通过尸体研究发现，内侧副韧带的后部纤维可在镜下观察到，但仅能观察到15％～20％的前部纤维，从近端外侧入路采用70°关节镜有助于更好的观察内侧副韧带［24］。术中助手将肘关节固定于屈曲60°位，术者施加外翻应力，比较施加应力前后冠状突及滑车之间的张开程度，如果张开增加1 mm以上提示内侧副韧带前部纤维的功能缺失，张开增加4 mm以上则提示整个内侧副韧带的功能缺失。后外侧旋转不稳可能为外侧尺侧副韧带功能缺失所致，患者通常有肘关节的外伤或手术史。当对肘关节施加中轴应力时(如提起椅子)，常感肘关节有摩擦感，或有弹响、交锁症状。通过近端内侧入路常可观察到桡骨小头处于肱骨后外侧的半脱位状态。Smith等报道通过关节镜下尺侧副韧带重建术治疗肘关节后外侧旋转不稳，通过后外侧入路观察外侧沟，在尺骨粗隆外侧缝合外侧沟稳定后外侧结构以治疗肘关节后外侧旋转不稳［25］。

    综上所述，关节镜及其手术器械的发展使肘关节镜应用范围越来越广并已经成为一种安全、有效的手术方式。然而，肘关节镜术仍是一种要求术者具有丰富镜下操作经验及局部解剖知识的手术，只有严格遵守操作规范，注重手术细节，才能最大限度的避免并发症的发生［26］。

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作者单位：第四军医大学附属西京医院骨科，西安