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【摘要】 ［目的］ 探讨颈椎前路术后融合节段的椎间隙高度变化与颈部轴性症状发生率的关系。［方法］ 对122例颈椎前路融合手术患者进行2～5年随访，平均3.9年，分别于手术前、术后3个月和术后2年随访时拍摄颈椎中立侧位X线片，测量融合节段椎间隙高度，计算融合节段椎间隙高度的变化值，依据患者术后椎间隙高度变化情况将全部样本分为三组，对三组患者术后轴性症状发生率进行观察、分类及统计学分析。［结果］三组颈椎轴性症状发生率分别为54.55%、25.84%和45.45%，经过统计学分析，A组：B组x2值=7.18，P<0.0125；B组：C组x2值=6.81，P<0.0125，差异有统计学意义。A组：C组x2值=3.19，P>0.0125，差异无统计学意义。［结论］颈椎前路术后融合节段椎间隙高度的变化与颈部轴性症状的发生率有显著相关性。
【关键词】 颈椎病； 颈椎前路融合术； 椎间高度； 轴性症状； 相关性
Correlation of height change of intervertebral space of fused segment with axial synptoms after anterior cervical fusion∥LI Hua， DING Wen-yuan， NIU Hong-feng, et al. Department of Orthopedics , Harrison International Peace Hospital ,Hengshui 053000 , China
Abstract: ［Objective］To investigate the height change of intervertebral space after anterior cervical fusion and its relation to neck axial symptoms. ［Method］Totally 122 patients receiving anterior cervical fusion were followed up for 2 to 5 years ,average 3.9 years. The height change of intervertebral space of the fused segment on X-rays were evaluated before,3 months and 2 years after operation. All patients were classified into 3 groups by means of the postoperative height change of intervertebral space. The axial symptoms after operation were observed and analyzed during follow-up.［Result］The incidence of neck axial symptoms was 54.55%,25.84% and 45.45%,respectively.There were significant differences in statistical analysis in group A group B,group B to group C(x2=7.18，P<0.0125; x2=6.81，P<0.0125). There was no significant difference in group A to group C(x2=3.19，P>0.0125).［Conclusion］There is significant relation between height change of intervertebral space and neck axial symptoms after anterior cervical fusion.
Key words：cervical spondylosis; anterior cervical fusion; height of intervertebral space; axial symptom; correlation
颈椎前路减压融合术是治疗颈椎间盘突出及椎体后缘骨赘所致颈椎病的经典术式，临床疗效已得到肯定。随着对患者的长期随访，发现约有29.91%患者术后出现不同程度的颈后部正中或两侧棘突旁疼痛等颈部轴性症状（axial symptom，AS）。［1］本文对本科自 2000年6月～2004年6月行颈前路椎间融合手术患者进行随访观察，分析术后融合节段椎间隙高度变化与术后轴性症状出现的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2002年1月～2004年6月，在本院应用颈椎前路减压椎间融合术治疗颈椎病患者328例，其中196例获得随访，122例获得完整随访。122例患者中，男73例，女49例；手术时年龄33～81岁，平均51.6岁；随访时间 2～5年，平均3.9年。手术方式为颈椎前路椎间盘摘除椎间融合，122例患者中，在摘除病变椎间盘后，采用椎间植骨行椎间融合30例，椎间融合器椎间融合33例，椎间植骨融合+前路钛板固定35例，椎间融合器融合+前路钛板固定24例。手术融合节段：单节段51例，双节段58例，三节段13例。分组情况：依据患者术后3个月椎间隙高度变化情况将全部样本分为三组，A组:椎间隙高度变化＜2 mm，22例；B组：椎间隙高度变化2～6 mm，89例；C组：椎间隙高度变化＞6 mm，11例。（详见表1）所有患者均于术前、术后3个月和术后2年分别拍摄颈椎侧位片。（见图1～6） 图1a术前颈椎侧位片 图1bC5、6单纯椎间植骨融合术中椎间过度撑开植骨，术后3个月显示椎间高度较术前增高5 mm 图2a术前颈椎侧位片 图2bC4、5椎间融合器椎间融合术后椎间融合器下沉，术后3个月显示椎间高度较术前减低3 mm 图3a术前颈椎侧位片 图3b椎间植骨融合内固定术中椎间过度撑开，术后3个月显示椎间高度较术前增高7 mm 图4a术前颈椎侧位片 图4b椎间植骨融合内固定术中选择植骨块过小，术后3个月显示椎间高度较术前减低4 mm 图5a术前颈椎侧位片 图5bC4、5椎间融合术中过度撑开，选择椎间融合器过大，术后3个月椎间高度较术前增高7 mm 图6a颈椎前路撑开器撑开单纯椎间盘摘除 图6b颈椎前路撑开器撑开植入椎间融合器1.2 椎间融合手术方法
患者取平卧颈部过伸位，右侧颈前横切口或胸锁乳突肌前缘斜切口入路，术中C型臂X线机透视定位，切开病变节段前纵韧带及纤维环后,用刮匙在椎间隙刮取前2/3椎间盘,Caspar撑开器(颈椎椎体撑开器)适当撑开椎间隙，刮除剩余椎间盘及后纵韧带，充分显露硬膜，切除椎体后缘增生骨赘，扩大神经根管，刮除软骨终板,将骨性终板刮成粗糙面至有点状渗血,取大小适当的自体髂骨块或椎间融合器植入椎间隙，加用或不用前路钛板固定。术后行颈部围领固定4～6周。表1 122例颈椎前路减压椎间融合术患者分组资料组别病变节段间盘摘除后不同椎间融合固定方法患者例数椎间植骨
2 结果
2.1 评估指标
2.1.1 颈椎轴性症状（axial symptom，AS）的评价 颈部轴性症状主要表现为颈项部及肩背部肌肉的疼痛、酸胀、僵硬及痉挛。根据曾岩等标准［2］，按照患者症状的严重程度以及对日常生活的影响将ＡＳ分为优、良、可、差4个等级：优，颈部无任何异常感受，无压痛和肌肉痉挛；良，于劳累或受凉后出现轻度症状，但很快恢复，对日常工作和生活无明显影响，颈部肌肉无压痛，无或轻度痉挛，不需服用止痛药物；可，平时症状经常出现（<100 d/年），日常工作和生活受一定影响，颈部肌肉轻压痛或轻度痉挛，需服用止痛药物，止痛效果良好；差，症状频繁（>100 d/年）,明显影响日常工作和生活，颈部肌肉明显压痛或痉挛，需服用止痛药物，止痛效果一般或不好。其中将评定为优和良者定为无轴性症状，可或差者为有轴性症状，计算其发生率。
2.1.2 椎间隙高度变化值测量 采用Sigma Scan Pro 5软件包测量颈椎椎间高度。椎间高度的测量方法：测量X线侧位片上相邻上位椎体前上角与下位椎体前下角距离作为前高度，相邻上位椎体后上角与下位椎体后下角尖距离作为后高度。（见图7）椎间高度变化值=［(术后前高度+术后后高度)-(术前前高度+术前后高度)］÷2÷放大率。
2.1.3 颈椎曲度指数（cervical curvature index，CCI） 采用Ishihara提出的CCI［3］，测量手术前后颈椎矢状序列的变化，加以比较分析（见图8）。
2.2 统计学分析
应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，采用多个样本率比较的x2分割法对结果进行分析，由于本研究为3个组间的两两比较，计算其检验水准为0.0125。所以选定P＜ 0.0125为差异有统计学意义。
图7颈椎曲度指数的测量方法 图8颈椎椎间隙高度变化值测量方法
2.3 椎间隙高度变化情况
所有患者术中均采用颈椎撑开器撑开融合节段的上下椎体，处理椎间隙，刮除软骨终板后，依据椎间隙撑开的大小，置入椎间融合器。22例椎间隙高度变化＜2 mm，其中2例患者由于处理软骨终板时，患者骨质疏松而导致骨性终板也被破坏；2例术中应用环钻，过多地去除了骨性终板，术后拍片时即发现椎间融合器下沉，术后椎间高度变化＜1 mm。89例椎间隙高度变化2～6 mm。椎间隙高度变化＞6 mm，11例。（见表2）
2.4 颈椎轴性症状AS
三组患者颈椎前路融合术后2年，颈椎AS的比例分别为54.55%、25.84%和45.45%。对三组患者的术后2年AS发病率采用多个样本率比较的x2分割法进行比较，差异有统计学意义（A组：B组x2值=7.18，P<0.0125；A组：C组x2值=3.19，P>0.0125；B组：C组x2值=6.81，P<0.0125）。全部患者中48.78%出现颈椎轴性症状。（见表3）表2 各组术后2年椎间高度变化值颈椎曲度指数与AS发生率组别椎间高度变化值颈椎曲度指数变化颈部AS评定优良可差AS发病率A组0.5±1.4 mm3.8±8.2%647554.55%B组3.6±1.6 mm15.2±8.6%412516725.84%C组6.3±0.2 mm14.1±7.8%152345.45%合计12.9±7.9%4834251548.78%表3 三组颈椎轴性症状发生率的两两比较对比
3 讨论
3.1 颈椎前路减压融合术
颈椎病是由于椎间盘退变、突出、椎体后缘骨赘增生所引起，大多同时存在椎间隙狭窄即椎间高度降低，造成后纵韧带及黄韧带皱褶并对脊髓产生压迫。正由于颈椎病的致压物大多来自椎管前方，所以颈前路减压是其最为直接和有效治疗方法。［4］颈椎前路减压融合术不但可以直接解除脊髓腹侧致压物的压迫，而且还可以同时行椎间融合固定，有效的恢复并维持退变颈椎节段的高度，扩大椎间孔，配合颈椎前路钛板使用，还可以进一步提高该节段的稳定性，提高融合率。
3.2 颈椎前路减压融合术后椎间高度变化原因
颈椎前路减压融合术术中常采用颈椎撑开器撑开病变节段椎间隙。因为椎间隙的适度撑开，既便于彻底减压，又可扩大并重建病变节段椎间隙高度和椎间孔面积，同时恢复周围软组织（如后纵韧带和黄韧带）的张应力，从而重建节段稳定，缓解症状。而在术中颈椎撑开器撑开的幅度常难以把握，可能出现椎间高度过度撑开或撑开不足的现象，所以术后椎间高度也会出现不同程度的变化。椎间高度的最终维持依赖于植骨块、椎间融合器的支撑，而在植骨块或椎间融合器的大小选择上也是决定术后椎间高度变化的重要因素。另外钛板固定病变节段可维持术后远期椎间隙高度，防止由于自体植骨块在移植早期的部分吸收和椎间融合器下沉引起的远期椎间高度的丢失。［5］另外，术者前路减压术式选择习惯不同，也是术后椎间高度变化的原因。部分术者习惯应用颈椎撑开器撑开椎间隙，行单纯椎间盘摘除，刮匙刮除软骨终板及增生的椎体后缘骨赘，再行椎间植骨或植入椎间融合器。此种术式由于减压前已行椎间撑开，所以椎间融合器和植骨块如果大于椎间隙，容易造成椎间隙过度撑开。亦有部分术者应用环锯减压，由于本已去除了一大部分骨性终板和软骨下骨，所以如果再选择植骨块偏小，也不行颈前钛板固定的情况下，容易造成术后椎间隙变窄。
3.3 颈椎前路减压融合术后颈部轴性症状的发生
颈部的轴性症状（axial symptom，AS）是指颈项部正中或两侧棘突旁以及肩背部的疼痛、酸胀、无力和僵硬等症状，严重者影响日常生活。在体格检查中可以有明显的压痛点和肌肉痉挛。AS出现与否对神经功能改善没有影响。Kawaguchi首先把这组症状定义为轴性症状［6］。该病的疼痛性质不同于颈椎病的疼痛，采用消炎镇痛药对症治疗，多数可不同程度缓解。Capen等对59例接受颈椎前路椎间融合的患者进行随访观察，发现22例患者出现颈部轴性症状，发病率约37.3%［7］，与本研究结果相近。本组122例患者术后2年出现不同程度的颈部轴性疼痛，占随访总例数的48.78%，其中A组和C组轴性症状的发生率均高于B组。
3.4 颈部轴性症状发生率与术后椎间高度变化值的相关性分析显示，颈椎前路减压椎间融合术后颈部轴性症状的发生常见于两种情况：
3.4.1 椎间隙过度撑开 当使用Caspar椎间撑开器椎体间过度撑开时，椎体间前后方的软组织会出现撕裂，植入过大自体骨块或椎间融合器后，两侧纤维环及钩椎关节囊张力会持续过高，同时出现后方颈椎小关节间的间隙增宽甚至半脱位，导致颈椎后方的肌肉及韧带长期处于紧张状态，支配小关节关节囊的神经末梢和滋养血管也受到牵拉，从而产生轴性症状。本研究中C组患者术后椎间高度变化值>6 mm，术中为恢复椎间隙高度和生理曲度均撑开过度或选择椎间填充物体积过大。另外，更严重的是椎间过度撑开甚至会导致脊髓受到牵拉，而不利于脊髓功能的恢复,甚至损伤脊髓。张正丰［8］从生物力学方面对颈椎不同撑开高度的稳定性进行了测试研究，其结果表明，当撑开高度≥4 mm时，颈椎的总体位移及应变均有明显减少，亦即颈椎的即刻稳定性明显增加。这是由于在撑开的过程中,椎体之间的活动主要体现在以小关节附近为中心的矢状面上的旋转运动,引起椎体间的软组织变形延长,当撑开到一定高度后这些软组织会紧张而导致张力增加,从而增加撑开节段的即刻稳定性。而如果撑开高度>6 mm(如8 mm)，则应变及总体位移变化与撑开6 mm时并无明显差异，即颈椎的稳定性并非与撑开的高度成正比增加，而且过度的撑开势必造成关节囊、韧带结构的拉伤,还可出现上下小关节面之间的距离增加甚至处于脱位或半脱位状态，增加术后产生颈部轴性症状的风险。Park等［9］研究认为如果恢复椎间高度>6 mm，反而降低脊髓型颈椎病人术后神经功能的改善率。因此，在颈前路手术中,恢复椎间高度固然重要,但切不可盲目撑开，过度追求恢复椎间隙高度。总之，椎间过度撑开产生轴性症状与肌肉、韧带等颈椎动力系统不适应颈椎重建后的生物力学变化密切相关。
3.4.2 椎间隙撑开不足 本研究中还发现A组患者术后椎间隙高度变化值<2 mm，这主因术中椎间隙撑开不足或选择的椎间填充物体积过小，没有恢复颈椎椎间高度及颈椎弧度。这类患者虽然融合节段达到了骨性融合，但由于颈椎整体处于力线不稳状态，从而产生颈部酸胀、疼痛等轴性症状。这是由于在颈椎的生理前凸变小、后凸形成时，颈部肌肉和项韧带结构以及深部的关节囊组织受到牵拉，长时间处于紧张状态，在颈部活动时易于产生劳损，从而出现轴性症状。椎间撑开不足同时也不能使折叠的小关节囊和黄韧带拉长变平。Bayley等［10］认为对于单间隙的病变，采用前路手术即使仅作椎间适度撑开植骨，而不去除骨赘，也能使椎管前后径增加54%横径增加50%，这主要是由于拉伸了皱缩的软组织结构。因此椎间撑开不足不但影响手术效果，而且也是颈椎前路术后出现轴性症状的主要因素之一。
总之，术后颈部轴性症状的出现与术后椎间高度变化情况具有显著的相关性。如何确定合适的椎间撑开高度，得到良好的手术效果，避免轴性症状的出现，目前尚无统一观点。Smith和Robinson认为10～15 mm较合适，White和Panjabi认为4～5 mm，Rothman和Simenone确定7 mm，An等报道为4～7 mm，这些结果都是无实验研究依据的临床报道，术中确定撑开的精确高度有一定的困难，完全依赖于术者的临床经验、操作手感和目测［11］。张正丰通过力学测试认为以撑开4～6mm为合适。作者认为在椎间撑开的过程中，要将椎间隙高度变化严格控制在2～6 mm之间，在此高度范围内，寻找扭力显著增加的时刻，即为最适椎间撑开高度。这是因为此刻的扭力增加是因为黄韧带等后方结构已处于拉平紧张状态，维持此刻的椎间高度，即可得到良好的即刻稳定和相对较大的椎管容积，又可避免椎旁软组织的过度牵拉损伤，从而减少轴性症状的出现。
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作者单位：1.哈励逊国际和平医院骨病科，河北 衡水；2.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北 石家庄